Antiseptiques : pourquoi, quand, comment?

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1 Antiseptiques : pourquoi, quand, comment? Jean-Didier Cavallo Robert Cohen 1

2 Sur votre lieu d'exercice, de quels antiseptiques disposez-vous? / Alcool à / Chlorhexidine aqueuse / Chlorhexidine alcoolique / Povidone iodé 2

3 Avant de faire un vaccin (hors BCG) ou un prélèvement en micro méthode (dextro, CRP) quel antiseptique utilisez-vous? / Alcool à / Chlorhexidine aqueuse / Chlorhexidine alcoolique / Povidone iodée 3

4 Après avoir désinfecté la région où vous allez administrer un vaccin, combien de temps attendez-vous avant de piquer? / < 5 s / entre 5 et 15 s / entre 15 et 30 s / > 30 s 4

5 Une maman vous amène en urgence un enfant de 6 ans. Il présente une large zone d'abrasion cutanée secondaire à une chute de vélo. Avec quel antiseptique désinfectez-vous la blessure? / Alcool à / Chlorhexidine aqueuse / Chlorhexidine alcoolique / Povidone iodée 5

6 Antiseptiques, pourquoi? Pas d effet curatif démontré Effet uniquement préventif Ils diminuent significativement la population de microorganismes présente sur la peau ou une muqueuse Action superficielle pénétration faible (sauf iode, alcool). insuffisants pour traiter une infection constituée qui nécessite un traitement antibiotique. 6

7 Antiseptiques, quand? Antisepsie avant un geste médical ou chirurgical sur peau intacte Antisepsie après une plaie, une brûlure, une abrasion avant toute infection 7

8 Antiseptiques, comment? Un bon antiseptique : plus bactéricide et fongicide que bactériostatique et fongistatique virucide sur les virus enveloppés (et si possible les virus nus) Soumis à une AMM par l AFSSAPS contrairement aux désinfectants soumis à la directive «biocides» Techniques de référence Normes Européennes (EN) et Françaises (AFNOR) 8

9 Antiseptique idéal Très actif avec un large spectre d action Pas d induction de résistance Activité rémanente Bien toléré, même en usage fréquent Stable et peu sensible aux contaminations Mais L antiseptique idéal n existe pas Faire des choix 9

10 Mécanismes d action Sur des sites multiples Paroi Membrane cytoplasmique ++ Enzymes Acides nucléiques Protéines de structure Effet rémanent favorisé par le séchage à l air et l absence de rinçage Peu de différence de toxicité entre les microorganismes et les cellules de l hôte Très différents des antibiotiques Non utilisables par voie générale 10

11 Facteurs influençant l activité Concentration +++ (importance pour Chlorhexidine) Temps de contact (>30 ) Température ph, concentration en électrolytes (dureté de l eau) Additifs Matières organiques Protéines Lipides Tensio-actifs Biofilms Utilisation sur peau ou muqueuse lésée Efficacité moindre Importance de la détersion et du rinçage 11

12 Résistance des micro-organismes à l antisepsie Spores bactériennes Coccidies (Cryptosporidium) Mycobactéries Kystes (Giardia intestinalis) Virus nus Champignons Bactéries végétatives Pseudomonas aeruginosa Proteus, Providencia Autres entérobactéries Entérocoques Streptocoques, staphylocoques Virus enveloppés 12

13 Virus Enveloppés-Virus Nus Type de Virus ADN ARN Enveloppés Nus Herpès Hépatite B Parvovirus Adénovirus Rétrovirus (VIH) Coronavirus (Rhino) Paramyxovirus (Parainfluenzae, VRS) Orthomyxovirus (Influenzae) Picornavirus (Enterovirus) Rotavirus 13

14 Spectre des antiseptiques Alcool iodé Povidone iodée Chlorés Chlorhexidine + alcool + Am IV Alcools Chlorhexidine Ammonium IV Biphénols (Triclocarban) Diamidine (Hexamidine) Dérivés métalliques (nitrate d argent ) Acides (boriques, salicylique) ACTIF Spectre d action plus large que les antibiotiques + un antiseptique est actif + il a un spectre large + il est microbicide ACTIF 14

15 Autres antiseptiques Dérivés mercuriels éliminés de la pharmacopée antiseptiques médiocres danger des associations à l iode Colorants plus asséchants qu'antiseptiques Eau oxygénée action antiseptique modérée surtout utile pour détersion 15

16 Impact sur la flore Utilisation répétée In vitro Les résistances intrinsèques et acquises varient avec les produits In vivo des modifications de flore sont observées Gram + Bacilles à Gram - émergence de bactéries + résistantes En cas d utilisation ponctuelle, le risque de résistance est marginal 16

17 Résistance aux antiseptiques Rarement résistance acquise plutôt résistance «intrinsèque» Mécanismes résistance acquis mutation chromosomique éléments génétiques mobiles Plasmides, transposons Virus agrégation virale recombinaison d acide nucléiques viraux modification de la capside Potentiel de résistance associée aux antibiotiques - Éléments génétiques mobiles - Résistance croisée (Efflux) 17

18 Résistance acquise Uniquement pour les antiseptiques les moins actifs mercuriels, dérivés phénoliques, ammonium IV, chlorhexidine ou hexamidine pour les staphylocoques Impact clinique? Antiseptiques les plus actifs dérivés iodés ou chlorés, alcools ou associations alcoolchlorhexidine et alcool-ammonium IV pas de vraie résistance acquise car très actifs et cibles multiples 18

19 Principales contre-indications des antiseptiques Chlorhexidine Oeil Oreille (perforation tympanique) Chlorés Inactivés par les matières organiques Cerveau Méninges Povidone < 1mois Allergie Grossesse et allaitement* Alcool à 70 Muqueuse Yeux *Traitement prolongés ou répétés 19

20 Contre-indications en fonction de l âge < 1 mois 1 à 30 mois Alcool iodé CI Précautions* Povidone CI Précautions* Alcool 70 CI Précautions* Chlorhexidine à 0.5% Alcoolique à 70 Chlorhexidine faiblement alcoolisée (Biseptine ) CI Non Non Non Chlorés (Dakin Cooper ) Non Non * Application brève et peu étendue suivie d un rinçage 20

21 Antisepsie en pratique : peau Niveaux de Risque Objectifs Peau saine ou lésée Antiseptiques Haut # - Eliminer la flore transitoire* - Réduire la flore résidente - KT central (dont CCI) ou artériel - Ponction lombaire, plèvre, péritoine - Désinfection préopératoire - Povidone - Chlorés - Chlorhexidine alcoolisée Intermédiaire # Eliminer la flore transitoire* KT périphérique Lésions cutanées Chlorhexidine alcoolisée Chlorés Bas Réduire la flore transitoire* Injection IV,IM,SC, IDR Vaccins Tous (T >30 ) *Flore transitoire : Staphylococcus aureus, streptocoques du groupe A, B, G, N Flore résidente : staphylocoques CN, propionibacté ries, corynébactéries # Détersion, rinçage et séchage nécessaires avant antisepsie 2 étapes d antisepsie sont recommandées 21

22 Antisepsie en pratique : muqueuse Niveaux de Risque Objectifs Muqueuse Antiseptiques Haut - Éliminer la flore transitoire # - Réduire la flore résidente Préparation préopératoire Povidone aqueuse Chlorés Chlorhexidine aqueuse Intermédiaire # Éliminer la flore transitoire # Prélèvement ECBU Sondage urinaire Chlorhexidine aqueuse Chlorés Bas Réduire la flore Soins de bouche Chlorhexidine transitoire # Chlorés # Flore transitoire : Staphylococcus aureus, Streptocoque groupe A, BGN Flore résidente : Streptocoques non groupables, Corynébactéries, anaérobies 22

23 Antiseptiques en pratique Privilégier les monodoses Ou à défaut les petits conditionnements Noter la date d ouverture Ne pas conserver un flacon ouvert au-delà de Attention aux produits mal conservés +++ perte de l activité, voire colonisation de l antiseptique par des micro-organismes naturellement plus résistants 23