FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2017

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2017 IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION Nom de l association : Adresse du siège social : Contact : Correspondance : Tél. fixe : Tél mobile : Courriel : Site internet : Activité habituelles de l association : Date de déclaration en Préfecture : N SIRET (obligatoire) : COMPOSITION DU BUREAU Président Nom - prénom Adresse Tél - courriel Trésorier Secrétaire Correspondant Mairie

2 RENSEIGNEMENTS D ORDRE ADMINISTRATIF L association dispose t elle d un agrément? o Oui, en ce cas précisez le(s)quel(s) Type d agrément : attribué par : en date du : L association est-elle affiliée à une fédération? o Oui, en ce cas précisez laquelle? Votre association dispose t elle d un commissaire aux comptes? o Oui Moyens humains de l association Vous indiquerez ci-dessous le nombre de personnes participant à l activité de votre association, tant de manière bénévole que rémunérée. Nombre de bénévoles : Salariés : CDI, vacataires, emplois aidés, service civique Nombre : Précisez le type de contrats et temps de travail L association a-t-elle une permanence? (Merci d indiquer les lieux, tel, horaires) Pour les clubs sportifs, précisez le niveau sportif :

3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ADHERENTS DE L ASSOCIATION (Année 2016 ou année scolaire 2015/2016) Nombre total d adhérents/bénéficaires : Nombre par lieu de résidence : Belleville.. Communauté de communes (en dehors de Belleville) : AVENAS BEAUJEU CENVES CERCIE CHARENTAY CHENAS CHIROUBLES CORCELLES DRACE EMERINGES FLEURIE JULIENAS JULLIE LANCIE LANTIGNIE LES ARDILLATS MARCHAMPT ODENAS QUINCIE REGNIE

4 ST DIDIER LA VARENNE ST JEAN ST LAGER TAPONAS VAUXRENARD VERNAY VILLIE-MORGON Autres Nombre d adhérents par tranche d âge < 10 ans 10/14 ans 14/18 ans 18/25 ans 25/60 ans > 60 ans L association accueille t-elle des personnes en situation de handicap? (Précisez s il s agit d activités spécifiques) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PARTICIPATION A LA VIE LOCALE (Année 2016 ou année scolaire 2015/2016) Listez les participations de l association à la vie de la commune : RENSEIGNEMENTS SUR LES LOCAUX DE l ASSOCIATION L association dispose t-elle de locaux mis à disposition par la ville? o Oui

5 Si oui, listez les locaux et précisez s ils sont à usage exclusif ou partagés avec une autre association :.... Les fluides sont-ils payés par l association o Oui Si oui, précisez le montant moyen annuel : CONCOURS SOLLICITES POUR 2017 SUBVENTION SOUHAITEE :.. les associations doivent faire apparaître clairement et de façon détaillée l ensemble des subventions obtenues (compte de résultat) ou sollicitées (budget prévisionnel). Veuillez préciser en quelques lignes à quel(s) projet (s) est destinée la subvention sollicitée : Signature du responsable de l association

6 PIECES à JOINDRE à VOTRE DOSSIER POUR UNE PREMIERE DEMANDE : Les statuts de l association régulièrement déclarée La liste des personnes chargées de l administration de l association Les derniers éléments de budget (compte de résultat détaillé et bilan signés par le représentant légal et approuvé en AG) Un Relevé d identité Bancaire Le budget prévisionnel de l association signé par le représentant légal POUR UN RENOUVELLEMENT DE DEMANDE : Un exemplaire des statuts déposés et approuvés par l association s ils ont été modifiés Le budget prévisionnel de l association signé par le représentant légal Les derniers éléments de budget (compte de résultat détaillé et bilan signés par le représentant légal et approuvé en AG) Le rapport d activité de l association La photocopie des derniers arrêtés de tous vos comptes bancaires DANS TOUS LES CAS : Le bulletin d inscription ou d adhésion comportant les tarifs annuels La liste détaillée de vos autres aides et subventions Etat de trésorerie au 31/10 de l année en cours faisant apparaître le solde de l ensemble des comptes Les dossiers doivent être transmis avant le 16 novembre 2016 à : Monsieur le Maire de BELLEVILLE Mairie 107 rue de la République Belleville cedex ATTENTION, LES DOSSIERS INCOMPLETS NE POURRONT PAS ETRE TRAITES.