FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION MUNICIPALE

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1 APPEL A PROJETS 2017 «Actions de coopération et de relations internationales de la Ville de Mérignac» FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION MUNICIPALE Dossier à remettre entièrement dactylographié - avant le 15 janvier 2017 à minuit soit par voie électronique : i.calmels@merignac.com soit par voie postale : Ville de Mérignac - Service des Relations Internationales - Madame Isabelle Calmels - 60, Av. du Maréchal de Lattre de Tassigny Mérignac Contact / Renseignements : Depuis la France : / depuis l étranger : Site internet : IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET NOM/RAISON SOCIALE DE LA STRUCTURE :..... SIGLE : DATE DE CRÉATION : STATUT DE LA STRUCTURE Association Collectivité territoriale Etablissement public CODES D IDENTIFICATION N SIRET : Code APE ou NAFF : Code juridique (CJD) : (Il est rappelé que le numéro de SIRET en cours de validité est nécessaire pour la perception d une subvention publique) Pour les associations : Date de l immatriculation : Numéro d immatriculation : Nom de la préfecture ou sous-préfecture : COORDONNÉES DU REPRESENTANT LEGAL : Nom : Tel. : Pour les structures qui n ont pas leur siège en France, merci d indiquer l indicatif à composer depuis la France pour joindre le correspondant. SIÈGE SOCIAL DE LA STRUCTURE : Adresse : Ville : Code postal : Pays :... Site Web :... COORDONNÉES DU RESPONSABLE DU PROJET : Nom : Fonction :... Adresse (si différente de celle de la structure) :.... Tel. : ACTIVITES PRINCIPALES DE LA STRUCTURE 1

2 FONCTIONNEMENT DE LA STRUCTURE PERIODE : 20. / 20. NOMBRE D USAGERS/BENEFICIAIRES/ADHERENTS :... A COMPLETER PAR LES ASSOCIATONS : -LOCAUX UTILISES PAR L ASSOCIATION POUR SES ACTIVITES Adresse : L association paye-t-elle un loyer? : OUI NON -NOMBRE TOTAL DE SALARIES DE L ASSOCIATION :.. dont Temps plein -NOMBRE DE BENEVOLES : Nombre de Bénévoles Equivalent Temps plein En heure / semaine -PREVISIONS DES MANIFESTATIONS ET INTERVENTIONS POUR L ANNEE EN COURS AUTRES QUE LE PROJET FAISANT L OBJET DE CETTE DEMANDE DE SUBVENTION Pour chaque projet, donner la date le lieu et une présentation rapide VOTRE STRUCTURE BENEFICIE-T-ELLE OU A-T-ELLE DEJA BENEFICIE D UNE AIDE DE LA VILLE DE MERIGNAC? Financière : OUI NON Si oui, quand et quel montant et donner la nature du projet financé : En nature (prêt de salle, locaux ) : OUI NON Si oui, détailler : VOTRE STRUCTURE BENEFICIE-T-ELLE OU A-T-ELLE DEJA BENEFICIE DE SUBVENTIONS PUBLIQUES (NATIONALES ET/OU INTERNATIONALES) : OUI NON Si oui, préciser quel(s) financeurs(s), pour quel(s) projet(s) en quelle(s) année(s)... 2

3 PRESENTATION DU PROJET INTITULE DU PROJET : LIEU D INTERVENTION : Villanova I La Gerltrú, Espagne Kaolack, Sénégal Saint-Laurent, Québec, Canada Ville d un pays anglophone d Europe du Nord : Ville : / Pays :. Autres : préciser :.. DOMAINE(S) D INTERVENTION DANS LE CADRE DU PROJET PRESENTE : Culture Développement durable Education Jeunesse Petite enfance Santé Sport DECRIVEZ LES EXPERIENCES DU PORTEUR DE PROJET DANS CE(S) DOMAINE(S) : OBJECTIF GENERAL DU PROJET : CALENDRIER DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET : Dates de début :.... Date de fin :... LE PROJET EST-IL : Un nouveau projet Une phase d un projet déjà engagé (préciser) BUDGET TOTAL PREVISIONNEL DU PROJET en euros :.. SUBVENTION DE LA VILLE DE MERIGNAC SOLLICITEE en euros :. Soit en % du budget total prévisionnel :.% PARTENAIRE(S) DU PROJET SUR LA VILLE D INTERVENTION : NOM DE LA STRUCTURE PARTENAIRE :.. Statut de la structure :.... Nom du Responsable :... Tel. : Adresse complète :. ACTIVITE PRINCIPALE DU PARTENAIRE / ORIGINE DU PARTENARIAT ROLE DU PARTENAIRE DANS LE PROJET : 3

4 LE(S) PUBLIC(S) BENEFICIAIRE(S) DANS LE PERIMETRE D INTERVENTION : NOMBRE DE BENEFICIAIRES - Distinguer les bénéficiaires directs et indirects :. DESCRIPTION DES PUBLICS BENEFICIAIRES ET PRECISER EN QUOI CE PROJET REPOND A UN BESOIN DES POPULATIONS CONCERNEES PAR LE PROJET : CONTRIBUTION DES BENEFICIAIRES (Public concerné) : Financière : OUI NON si oui, donner le montant :... En nature : OUI NON si oui, détailler :.. DESCRIPTIF DETAILLE DU PROJET : 4

5 UNE ETUDE DE FAISABILITE A-T-ELLE ETE CONDUITE? OUI NON Si oui, décrire les conditions dans lesquelles celle-ci a été réalisée, les observations et les conclusions : DESCRIPTION DES ACTIONS D ACCOMPAGNEMENT : Décrire les actions d information et de sensibilisation des bénéficiaires du projet, de formation du personnel le cas échéant, de promotion de la gestion durable du projet après sa réalisation. MOYENS MOBILISES POUR REALISER CE PROJET : (humains, matériels et techniques) PERTINENCE DU PROJET ET COHERENCE AVEC LES POLITIQUES PUBLIQUES LOCALES ET NATIONALES : PERSPECTIVES DE DURABILITE : Préciser le plan d actions prévu afin d assurer la durabilité du projet, et le cas échéant, de permettre aux populations locales d accéder à l autonomie (en fonction de la thématique) CARACTERE INNOVANT DU PROJET : 5

6 CHRONOGRAMME Indiquer le calendrier des différentes étapes (ou actions) de la mise en place du projet et leur durée respective dans la grille ci-dessous (rajouter des lignes/étapes dans le tableau, si nécessaire) : Etape 1 Date/période 1 Date/période 2 Date/période 3 Date/période 4 Date/période 5 Date/période 6 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5 6

7 CONTENU DU PROJET ET OBJECTIFS DETAILLES Détailler pour chaque objectif, les actions à mener, les éventuels ouvrages à réaliser et les études préalables, l implication des bénéficiaires du projet, le mode de suivi et d évaluation (préciser les indicateurs). OBJECTIF -Intitulé- ACTION PREVUE Préciser les actions à mener, les éventuels ouvrages à réaliser et études préalables DATE ET LIEU DE DEROULEMENT DE L ACTION IMPLICATION DES POPULATIONS LOCALES BENEFICIAIRES Préciser le degré d implication des populations locales RESULATS ATTENDUS MODE D EVALUATION Préciser les moyens mis en œuvre pour vérifier les résultats de l'action (suivi de l action, indicateur d impact ). 7

8 BUDGET TOTAL PREVISIONNEL QUELQUES RAPPELS : Pour plus de détails, merci de vous reporter au règlement de l appel à projets. - il est important de ne pas surestimer le budget total prévisionnel car la Ville de Mérignac attribuera sa subvention sur la base du montant total des dépenses justifiées. Si ce dernier est inférieur au coût total prévisionnel du projet alors le versement s effectuera au prorata des dépenses effectivement réalisées. - le budget total prévisionnel doit être présenté en équilibre (total dépenses = total recettes). - veiller à respecter les plafonds ou seuils requis et notamment à ce qu une part du financement du projet soit assurée par le partenaire local et/ou les autorités locales compétentes, à hauteur de 5% minimum des dépenses prévues au budget total prévisionnel (aide financière et/ou ressources valorisées). - les dépenses antérieures à la confirmation officielle du soutien du projet par la Ville de Mérignac ne doivent pas être inscrites au budget du projet détaillé ci-dessous. COFINANCEMENT DU PROJET : AVEZ-VOUS SOLLICITE D AUTRES COFINANCEURS? OUI NON Si oui, préciser le nom de chaque cofinanceur, du responsable et ses coordonnées complètes : Cofinanceur 1 : Cofinanceur 2 : Cofinanceur 3 : 8

9 DEPENSES (en euros) Détail des postes budgétaires (donner des précisions si nécessaire) Frais de personnel Montant en TTC % des dépenses prévues par rapport au budget total prévisionnel - du porteur de projet en France % - du porteur de projet dans le pays d'intervention % - autre personnel sur la zone d'intervention % Sous-total % Frais de déplacement, hébergement, restauration Coûts des investissements en matériels Frais liés aux actions d'information, de sensibilisation et de formation pour assurer la durabilité de l'action Frais de communication pour la valorisation des résultats du projet et des actions générant des retombées pour la Ville de Mérignac (5 % maximum du budget total prévisionnel) Frais d'évaluation à l'issue du projet Frais administratifs (5% maximum du budget total prévisionnel) Valorisation (20 % maximum du budget total prévisionnel à détailler) Autres frais liés au projet (à détailler) TOTAL DEPENSES % 9

10 RECETTES (en euros) Détail des recettes Montant en TTC % des recettes prévues par rapport au budget total prévisionnel «degré d'engagement» préciser si les aides sont : sollicitées ; acquises ; versées ; à négocier FONDS PROPRES OU ASSIMILES Autofinancement (porteur de projet) : Partenaires privés locaux (du pays qui accueille le projet)* : Autres participations privées (préciser) : RESSOURCES VALORISEES SUBVENTIONS PUBLIQUES (collectivités locales, Etats, Europe, autres...) Aide financière des autorités locales (du pays qui accueille le projet), et compétentes dans le domaine d intervention du projet* (5% min) En France : % - Subvention Ville de Mérignac % SOLLICITEE TOTAL RECETTES % 10

11 ACTIONS DE COMMUNICATION ET RETOMBEES POUR LA POPULATION MERIGNACAISE 1/ ACTIONS DE COMMUNICATION ET D INFORMATION PREVUES AUTOUR DU PROJET Pour chaque action de communication, détailler le type d action prévu, la/les date(s), la durée, le lieu précis, la description de l action, les moyens qui seront mis en œuvre (outils et supports utilisés, diffusion), et le(s) public(s) visé(s), tant sur le plan qualitatif que quantitatif, ainsi que les résultats attendus. TYPE D ACTION DE COMMUNICATION DESCRIPTION DE L ACTION DATE ET LIEU DE L ACTION PUBLICS VISES Préciser la qualité et la quantité RESULTATS ATTENDUS Préciser les moyens mis en œuvre ainsi que les résultats attendus 11

12 2/ ACTIONS PREVUES FAVORISANT LES RETOMBEES AU PROFIT DE LA POPULATION MERIGNACAISE Pour chaque action prévue, détailler le type d action, la description de l action (moyens de communication, outils et supports prévus, diffusion, ainsi que la démarche pédagogique envisagée), la/les date(s), la durée, le lieu précis et le(s) public(s) mérignacais visé(s) sur le plan qualitatif et quantitatif et l impact et la durabilité de l action attendus sur la ville de Mérignac. OBJECTIF TYPE D ACTION DE SENSIBILISATION DESCRIPTION DE L ACTION DATE ET LIEU DE L ACTION PUBLICS MERIGNAICAIS VISES Préciser la qualité et la quantité MOYENS MIS EN ŒUVRE Préciser également la démarche pédagogique envisagée RESULTATS ATTENDUS MODE D EVALUATION Préciser les indicateurs 12

13 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Donner tout complément d information permettant de faciliter l instruction du dossier DATE ET SIGNATURE DU PORTEUR DE PROJET DATE : SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL : 13

14 LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE DE SUBVENTION Si le formulaire de demande de subvention n est pas signé par le représentant légal de l association, fournir le pouvoir donné par ce dernier au signataire. DOCUMENTS A JOINDRE : le formulaire de demande de subvention complété (au format pdf). une lettre datée et signée du représentant légal de la structure porteuse du projet à l'attention du Maire de la Ville de Mérignac, précisant l intitulé du projet, le pays/la ville concernés, le coût total prévisionnel et le montant de la subvention demandée, un courrier de validation du projet par les autorités locales compétentes sur le territoire et/ou dans le domaine d intervention du projet, un courrier du partenaire local (étranger) - ou une convention de partenariat, si elle existe, détaillant la nature et le niveau d implication de chacune des parties, le compte rendu d activité du dernier exercice connu de la structure soumissionnaire, les états financiers du dernier exercice connu et le budget annuel prévisionnel de la structure soumissionnaire, un RIB, les statuts (pour les associations), le récépissé de Préfecture : déclaration ou modification (pour les associations), l extrait du Journal Officiel publiant la création (pour les associations mérignacaises), la liste récapitulative des pièces à joindre au dossier, à cocher, pour mémoire (format pdf). Dossier complet à remettre avant le 15 janvier 2017 à minuit soit par voie électronique : i.calmels@merignac.com soit par voie postale : Ville de Mérignac Service des Relations Internationales Madame Isabelle Calmels 60, Av. du Maréchal de Lattre de Tassigny Mérignac Cedex Contact / Renseignements : Depuis la France : / depuis l étranger : Site internet : 14