Premier assureur de responsabilité civile médicale en France

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1 Premier assureur de responsabilité civile médicale en France Dossier de presse Octobre 2014 CONTACT PRESSE EKNO Marie-Charlotte Chevalier P : marie-charlotte.chevalier@ekno.fr

2 SOMMAIRE Sham en un clin d œil p. 4 I. Sham face aux enjeux d un environnement complexe p Un système de santé en plein bouleversement 2. L évolution des établissements de santé 3. Du patient au consommateur de soins 4. L essor du secteur social et médico-social 5. Des interactions de plus en plus denses entre univers de la santé et collectivités territoriales 6. La spécificité de l assurance Responsabilité Civile Médicale 7. Les enjeux de la réglementation Solvabilité 2 II. Sham, l esprit mutualiste au service de la santé, du social et du médico-social p Sens et pérennité de l engagement mutualiste 2. L expertise d un spécialiste pour la santé, le social et le médico-social 3. Organisation et ressources humaines Sham 4. Gouvernance Sham III. Sham, la prévention des risques au cœur de son action p Sham, partenaire dans le management des risques 2. Les différentes facettes de la prévention proposées par Sham 3. Sham, l expertise-conseil 4. Le Panorama annuel du risque : la publication de référence IV. Sham, au-delà de l assurance un investisseur engagé p Sham, un investisseur reconnu 2. Ancrage historique sur le territoire lyonnais 3. Sham, partenaire d «Hôpital Durable» V. Sham et Sofaxis, un nouvel ensemble au service des collectivités et des acteurs de soins à la personne p L essentiel sur Sofaxis 2. Sofaxis, partenaire des collectivités et des établissements hospitaliers 3. Sham et Sofaxis, vers un acteur multispécialiste de référence 2

3 Annexes p. 42 Les membres du Conseil d Administration de Sham Les membres du Conseil Médical de Sham Dominique Godet, Directeur Général de Sham Jean-Luc Chassaniol, Président de Sham Les grandes étapes de la vie de Sham Les grandes dates de la responsabilité médicale en France 3

4 En un clin d œil 4

5 Créée en 1927, Sham est une société d assurance mutuelle, régie par le Code des Assurances, spécialisée dans l assurance des risques de l ensemble des acteurs de la santé, du social et du médico-social : établissements, organisations et professionnels. Sham s engage à sécuriser l activité de ses clients sociétaires en leur proposant l ensemble des solutions - identification, évaluation, prévention, couverture, gestion et indemnisation - nécessaires au pilotage pérenne et optimal de leurs risques. Deux domaines de compétences : L assurance des responsabilités, des biens et des personnes, pour les risques professionnels et privés : Responsabilité Civile Médicale et Générale, Multirisques, Construction, Automobile, Pertes financières, Santé, Prévoyance, Épargne-Retraite, Protection Juridique. Le conseil et les services en management des risques : Prévention, Formation, Assistance juridique, Assistance communication de crise. Faits et chiffres clés ans d expérience 320 collaborateurs sociétaires (4 570 personnes morales et personnes physiques) en hausse de 7% 1 er assureur de responsabilité civile médicale en France (50 % de parts de marché) Sham assure plus de 60 % des lits MCO en France (70 % des établissements publics / 30 % des établissements privés) Sham assure près de structures sociales et médico-sociales CA : 304,1 M (1) (+ 0,2 % vs 2012) Résultat net Sham : 19,7 M (+ 6,6 % vs 2012) Capitaux propres : 231,4 M Charge totale des sinistres : 259,8 M Provisions techniques : 1 793,5 M Placements bilan : 1 493,2 M Marge de solvabilité : 398 % Acquisition le 30/09/2013 du courtier Sofaxis (1) Sham et de sa filiale Sham Vie Sham assure 2 accouchements sur 3 en France Répartition du chiffre d affaires

6 I. Face aux enjeux d un environnement complexe 6

7 1. Un système de santé en plein bouleversement Que ce soit sous l angle du volume global des dépenses ou encore sous celui du nombre d emplois relatifs à la production de soins en France (près d un million), l environnement de la santé constitue à l évidence un secteur clé de l économie française. La France est l un des pays développés qui dépensent le plus pour son système de santé. Elle s inscrit dans une tendance générale de progression des dépenses courantes de santé depuis plusieurs décennies, pour atteindre 243 milliards d euros en 2012, soit une hausse de 1,25 % sur un an. Cela représente 12 % du PIB de la France. La consommation de soins et de biens médicaux représente 75 % de cette dépense globale, soit 183,6 milliards d euros (Source INSEE). On recense en France établissements de soins dont un millier dans le secteur public, 900 établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier et établissements privés à but lucratif. En 2012, chaque Français a dépensé en moyenne en soins d hospitalisation, 723 en soins de ville (soins de médecins, d auxiliaires ) et 525 en médicaments. Au total, chaque Français a consacré pour sa santé. La part du revenu que la population française consacre aux dépenses de soins et biens médicaux est, en 2012, de 9 %. Elle était de 2,5 % en 1950 (Source IRDES). Composition en pourcentage des différents postes de la CMT en 2012 Source : Eco-Santé France 2012, d après données Drees, Comptes de la Santé. 7

8 Les explications de cette hausse constante sont plurifactorielles : richesse, évolutions démographiques et épidémiologiques, progrès technique, pratiques des professionnels de santé Le progrès technique a d ailleurs des impacts assez contrastés sur les dépenses de santé. C est un facteur clé de leur augmentation en raison du coût des innovations. Mais il contribue aussi à générer des économies à plus long terme grâce notamment aux techniques de prévention et de dépistage. L assurance maladie contribue pour 77 % à la couverture de ces dépenses, mais enregistre année après année d importants déficits, encore estimés à 6,8 milliards d euros en Cette problématique de financement engage l ensemble des acteurs de la santé et du médico-social dans une dynamique d optimisation des dépenses et les décideurs publics dans une recherche urgente de nouvelles sources de financement. 8

9 2. L évolution des établissements de santé Dans ce contexte, l hôpital, qui, avec 76,5 milliards d euros en 2013, représente près de la moitié des dépenses d assurance maladie, est impliqué au premier chef dans l évolution globale du système de production de soins. Depuis 2002, trois plans principaux ont ainsi rythmé l évolution hospitalière, avec successivement le plan Hôpital 2007, puis le plan Hôpital 2012 et enfin la loi dite HPST («Hôpital, Patients, Santé, Territoire»). Parmi les principales mesures mises en œuvre, la gouvernance hospitalière sous l œil des ARS (Agences Régionales de Santé) et la tarification à l activité - la T2A - constituent des pivots. En matière de gouvernance, l évolution essentielle concerne la mise en place des pôles d activité : les services hospitaliers, qui sont déjà un regroupement d unités médicales, vont à leur tour se réunir au sein de pôles. Cette nouvelle organisation de l hôpital répond avant tout à une logique économique, visant à mutualiser les ressources afin d optimiser les dépenses. De son côté, la T2A vise à médicaliser le financement tout en équilibrant l allocation des ressources et en responsabilisant les acteurs de santé. Dans une logique très éloignée de celle du budget global qui régissait le fonctionnement de l hôpital public depuis 1983, ce sont désormais les recettes issues des activités hospitalières qui déterminent les dépenses et non l inverse. L objectif affiché de ces réformes est de ramener les hôpitaux publics à l équilibre budgétaire, les réductions significatives des déficits observées depuis 2008 laissant penser que les choses sont aujourd hui sur une bonne voie. Dans cet effort de rationalisation des dépenses, tous les fournisseurs sont concernés et la question de l assurance des risques comme du coût des primes d assurance ne fait pas exception. Les établissements examinent aujourd hui ces postes dans une optique de recherche permanente du meilleur coût, avec un recours de plus en plus systématique aux procédures d appels d offres. 9

10 3. Du patient au consommateur de soins Pour les établissements, le comportement des patients a largement évolué dans le sens d une exigence toujours plus grande de transparence et d efficience. Les progrès remarquables de la médecine depuis plusieurs décennies et la guérison de maladies autrefois mortelles avaient entraîné la prééminence du concept de la maladie sur celui du malade. Les besoins psychiques, comportementaux et socioculturels de l individu ont été, à tort, considérés comme secondaires. Depuis quelques années, un revirement s est opéré, avec une meilleure prise en considération du statut et des droits du malade. Parallèlement, les progrès de la médecine ont entraîné, de la part du public, une revendication sécuritaire de l acte médical, d autant plus forte que des drames sanitaires récents ont provoqué une crise de confiance globale vis-à-vis de la médecine et des médecins. La prise en compte de la difficulté de l acte médical a disparu avec la banalisation de celui-ci par les médias, dans le cadre d une aversion au risque qui caractérise aujourd hui une partie de la société. En cela, de plus en plus informé, au fait des évolutions techniques médicales, le patient s est progressivement mué en un véritable consommateur de soins. Dans l esprit du public, aléa médical et faute ne font désormais plus qu un. L obligation de moyens tend à devenir une obligation de sécuritérésultat avec une extension consécutive de la notion de responsabilité médicale. 10

11 4. L essor du secteur social et médico-social Autre phénomène structurel, le développement d un secteur social et médico-social, souvent situé à la périphérie de l univers hospitalier. Avec près de établissements ou services sociaux et médico-sociaux au sens du Code de l Action Sociale et des Familles (CASF), c est-à-dire des établissements autorisés et tarifés, ce secteur représente aujourd hui plus de 1,5 million de places. Ces établissements sociaux et médico-sociaux forment un secteur hétérogène, au carrefour, d'une part, de logiques et réglementations sanitaires, fortement encadrées et faisant intervenir des professions réglementées, et d'autre part de l'univers de l'action sociale où les règles et méthodes de fonctionnement sont plus récentes et où les professions concernées ne sont pas systématiquement issues de la santé. Leur financement est assuré par l État, les départements, la Sécurité sociale ou par les personnes accueillies. Les champs d implication des établissements sociaux et médico-sociaux sont nombreux et très cloisonnés, au service de populations bien définies selon chaque structure : aide sociale à l enfance, petite enfance handicapée, enfance handicapée et inadaptée, handicap mental ou physique des adultes, personnes âgées dépendantes, traitement des addictions, hébergement et réinsertion sociale En fonction des cas, les prestations proposées peuvent aller de soins de santé intensifs aux apports éducatifs, en passant par la protection sociale, l assistance technique, l aide psychologique, l aide à la décision et la gestion de la vie quotidienne, ou encore l aide à l insertion sociale. Le développement de ce secteur est tout particulièrement lié au vieillissement de la population et au recours de plus en plus fréquent au maintien à domicile. La France compte ainsi aujourd hui près de 1,1 million de personnes de plus de 85 ans, ce chiffre devrait passer à 2 millions dans 10 ans et 4 millions dans 30 ans dont 1,5 million pourraient être dépendantes et nécessiter une assistance ou un hébergement spécialisé. Compte tenu de sa diversité et de ses enjeux très spécifiques populations dépendantes, stress au travail pour les personnels, attentes des familles, contexte émotionnel des relations, le secteur médico-social exige une approche totalement dédiée de spécialistes en matière de management des risques. 11

12 5. Des interactions de plus en plus denses entre univers de la santé et collectivités territoriales Dans l univers de la santé, les frontières traditionnelles s estompent au profit des coopérations entre établissements privés et publics de santé, ou entre établissements publics et professionnels libéraux. Il en va de même des filières médicales avec la construction de parcours de soins qui transcendent les anciennes limites entre l hôpital et la médecine de ville, entre l hôpital, les établissements d aval et les structures de soins à domicile, entre les établissements sanitaires et les structures d accueil et d hébergement médicalisées. Le développement de la télémédecine s inscrit également dans ce mouvement. Dans ce contexte de changement, l intervention et le poids décisionnel des collectivités territoriales se renforcent jour après jour lorsqu il s agit d organiser l offre de soins dans leurs territoires de responsabilité, que ce soit au travers de la gouvernance des établissements publics de santé (le président du conseil d administration de l hôpital public étant souvent le maire de la ville considérée), de l accompagnement des maisons de santé, du développement de l attractivité des territoires confrontés au manque de professionnels médicaux ou de l implication habituelle des collectivités locales dans le secteur social ou médico-social. Cette interaction entre collectivités territoriales, hôpitaux, acteurs du social et du médico-social va être renforcée ces prochaines années par la structuration des filières de soins assurant la fluidité et l optimisation des parcours de santé, par l organisation de la prise en charge du bien vieillir, et par l anticipation de la perte d autonomie et du maintien à domicile. Ces parcours se complexifient puisqu ils conjuguent des établissements de pointe et de médecine de recours, des structures de grande proximité, publiques et privées, dans un contexte économique contraint, et nécessitant une gestion fine des ressources humaines, parfois de statuts différents. 12

13 6. La spécificité de l assurance Responsabilité Civile Médicale Le secteur de l assurance de responsabilité médicale est régi par les spécificités du risque garanti : Le risque est très concentré sur quelques spécialités, notamment la chirurgie obstétrique. De fait, une très forte segmentation s effectue par le marché. Le rapport entre la prime pour un généraliste et celle pour un chirurgien peut ainsi aller de 1 à 100. Le risque est extrêmement volatil, quelques sinistres très graves pouvant rapidement bouleverser les équilibres techniques ; certains sinistres atteignent 10 M d indemnisation en France. Le risque est dit «long» car une réclamation peut intervenir plusieurs années après l acte médical et le règlement du dossier peut se dérouler sur plusieurs années, notamment si l indemnisation est viagère (ex : les sinistres d obstétrique). Le risque est de faible fréquence mais de forte intensité, nécessitant ainsi l immobilisation de capitaux propres importants. Au début des années 2000, l assurance de responsabilité médicale a connu plusieurs crises de natures différentes, liées à l aggravation de la jurisprudence et à la montée des réclamations, des débats autour de l indemnisation de l aléa thérapeutique. Cette situation a abouti à la mise en place d un nouveau cadre avec la loi du 4 mars 2002, à l inflation drastique du coût des sinistres et au désengagement de certains acteurs. Le marché a depuis retrouvé un équilibre, mais celui-ci reste précaire compte tenu de la volatilité et de la hausse permanente des coûts d indemnisation liée à l inflation des dépenses de santé et aux revendications croissantes des tiers payeurs. La RCM représente 15 % de la responsabilité civile dans son ensemble (cette dernière totalisant à peine 5 % de l assurance non-vie en France). Deux types d acteurs coexistent sur le segment de la RCM : des mutuelles spécialisées pour qui elle constitue l activité de base, telle Sham, et des assureurs généralistes pour lesquels la RCM représente une activité marginale. On recense en France près de réclamations par an suite à des actes médicaux (pour 500 millions d actes et 25 millions d hospitalisations), dont un quart à un tiers donne lieu à une indemnisation. La fréquence des demandes d indemnisation augmente aujourd hui de 5 % par an environ.. Le risque sériel : l un des défis de demain pour les établissements de santé Le risque sériel correspond à une erreur isolée ou à un défaut d un produit largement diffusé qui a des conséquences d une extrême gravité en raison d un grand nombre de victimes concernées. L expérience démontre que les sinistres sériels (tels que le Médiator, les prothèses PIP ou les cas de sur-irradiation du Centre Hospitalier d Epinal) surviennent en raison du délai écoulé entre l erreur 13

14 initiale et la manifestation du dommage ou la constatation de son ampleur, mais aussi de la difficulté à en identifier les causes. Le climat général s est apaisé dix ans après la loi Kouchner du 4 mars Il n existe pas de critique majeure du système d indemnisation des accidents médicaux en France même si les professionnels de santé comme les établissements peuvent avoir le sentiment d une grande rigueur du droit à leur égard, dans l appréciation de la responsabilité pour faute, ou par l effet des responsabilités sans faute, en matière d infection ou de responsabilité du fait de l utilisation des produits de santé. Mais au regard de la technicité des activités médicales et de l émergence de nouvelles technologies (télémédecine, robotisation, informatisation du circuit du médicament ), le risque du sinistre sériel ne peut être occulté par les établissements de santé. «Consciente des drames humains qui se jouent dans ce type de situations, Sham est toujours mobilisée auprès des victimes. Et nous mettons tout en œuvre pour accompagner au mieux nos sociétaires, en leur proposant des niveaux de garantie élevés adaptés à la menace liée au risque sériel», explique Dominique Godet, Directeur général de Sham. 14

15 7. Les enjeux de la réglementation Solvabilité 2 Solvabilité 2 représente pour le monde de l'assurance une réforme réglementaire décisive au niveau européen. Dans la lignée de Bâle II, son objectif est de mieux adapter les fonds propres exigés des compagnies d'assurance et de réassurance avec les risques que celles-ci encourent dans leur activité. Ce nouveau régime prudentiel entrera en vigueur le 1 er janvier Après Solvabilité 1 qui prévoyait une marge de solvabilité déterminée en fonction de pourcentages sur les primes et les sinistres, la réglementation des assurances passe à des règles plus complexes intégrant le risque, soit par l'application d'une formule standard, soit par la prise en compte d'un modèle interne. Solvabilité 2 constitue ainsi un projet crucial pour chaque entreprise d assurance. La phase de calibration préliminaire des modèles de calculs est presque achevée : la Commission doit encore statuer notamment sur les règles d actualisation des provisions, sujet important notamment pour les entreprises avec des passifs d assurance longs. Les prochaines étapes, structurantes pour Sham notamment, porteront à la fois sur les éléments définitifs de calcul de solvabilité mais également sur la communication des informations au superviseur et au public. Sham développe actuellement un modèle interne partiel (MIP), permettant d évaluer son risque de souscription en Responsabilité Civile Médicale. Les principaux enjeux à ce jour peuvent être résumés ainsi : Pilier 1 : le ratio de solvabilité Depuis le début de Solvabilité 2, Sham suit au plus près les évolutions des textes et participe aux QIS pour suivre les évolutions des spécifications techniques et leurs impacts sur son ratio dans la formule standard. Elle intervient également dans les groupes de travail de la ROAM et de l AMICE afin de faire entendre sa voix et de porter les points d amélioration de la formule standard auprès de l EIOPA. Les calculs des QIS ont montré que certains éléments de calcul de la formule standard n étaient pas adaptés aux porteurs de risques longs et aux acteurs spécialistes d un secteur, ce qui est le cas de Sham dont l activité repose très largement sur l assurance du risque de Responsabilité Civile Médicale. Les Autorités travaillent à nouveau sur les méthodes de calcul et le calibrage des risques longs. La modification de ces règles pourrait faire évoluer de façon importante ce ratio, à la hausse comme à la baisse. Il convient également de noter que, compte tenu des modèles actuels, ce ratio de solvabilité est très volatil en raison de sa dépendance aux conditions des marchés financiers et notamment du niveau des taux. A la suite de ces constats et à l ensemble de ces études, Sham a décidé de développer un modèle interne partiel qui permettra de calculer son exigence de fonds propres, au plus juste des risques qu elle porte. 15

16 Pilier 2 : la gouvernance, la gestion des risques, l ORSA (évaluation interne des risques et de la solvabilité) A partir de son organisation, Sham déploie la mise en œuvre du Pilier 2 conformément aux mesures transitoires, à partir de la formalisation et du suivi des risques qu elle réalise depuis plusieurs années. Elle s appuie sur les principes de l ORSA pour mieux identifier, appréhender, mesurer ses risques et ainsi améliorer son système de gestion des risques. Le Pilier 2 constitue une opportunité, dans la mesure où il permet à Sham d acquérir des bonnes pratiques et d accélérer la structuration de sa gouvernance interne autour des quatre fonctions clés : actuariat, conformité, gestion des risques et audit interne. Pilier 3 : la communication aux Autorités de contrôle et au Public Le Pilier 3 de la Directive contraint à un reporting très important pour une société mutuelle de taille moyenne. Sham travaille sur le Pilier 3, en tenant compte de l évolution récente des textes et échanges des différentes instances, ce afin d adapter au mieux les exigences à la taille et à l activité de l entreprise. 16

17 II. L esprit mutualiste au service de la santé du social et du médico-social 17

18 1. Sens et pérennité de l engagement mutualiste Créée pour proposer des solutions d assurance inédites à des professionnels de santé qui en étaient démunis, au fil du temps, Sham a évolué pour proposer aujourd hui aux acteurs de la santé, du social et du médico-social de sécuriser leur activité. C est-à-dire leur proposer l ensemble des solutions identification, évaluation, prévention, couverture, gestion et indemnisation nécessaires au pilotage pérenne et optimal de l ensemble de leurs risques. Partenaire dans la durée, partenaire dans la difficulté le cas échéant, Sham incarne ainsi pleinement au quotidien sa dimension mutualiste, empreinte de responsabilité et de solidarité, en se positionnant comme un véritable partenaire de performance pour ses clients dans le management de leurs risques. Depuis sa création, Sham reste fidèle à son pacte fondateur : pallier les insuffisances du système assurantiel au bénéfice de ses sociétaires. De cet objectif, elle a su faire une différence en construisant progressivement une offre élargie qui couvre à la fois l assurance et le pilotage du risque. Une expertise qui lui permet aujourd hui de perpétuer son engagement mutualiste en intégrant les nombreuses évolutions du secteur et de ses acteurs : garantir à ses sociétaires le meilleur service au plus juste prix dans la durée. Fière de ce statut, Sham prône une mise en pratique moderne des valeurs mutualistes. Solidarité, compréhension et indépendance encadrent l activité du personnel. Les équipes sont présentes aux côtés de leurs clients à toutes les étapes de la gestion de leurs risques, elles s investissent auprès de leurs interlocuteurs dans le cadre d une relation de confiance conjuguant proximité au quotidien et fidélité dans le temps. «Notre environnement est en pleine mutation, toutes les lignes bougent.», souligne Dominique Godet, Directeur Général de Sham. Soumise à des règles financières toujours plus contraignantes, dans un contexte de crise qui requiert une gestion des fonds toujours plus fine, aux côtés d établissements hospitaliers eux-mêmes contraints de s adapter à de nouvelles règles d organisation et de gestion, face à des patients toujours plus exigeants et intolérants au risque Sham tire sa force de sa connaissance pointue du marché et de la gestion des risques de son expérience donc et de sa particularité, son statut de société d assurance mutuelle : «Nous n avons pas d objectif de rentabilité autre que celui de conforter notre niveau de solvabilité.», rappelle Dominique Godet. 18

19 Plaçant ses convictions mutualistes au-devant des stricts critères de performance et de rentabilité financière, Sham contribue également, par sa politique d investissement, à financer la modernisation des établissements publics de soins. Sur 4 ans, Sham a déjà ainsi investi au total 50 millions d'euros, une somme qui représente 7,5 % du total des fonds levés (665 millions d euros) et 3,4 % des placements de la mutuelle en valeur bilan. Notre mutuelle est à l écoute des besoins des établissements publics et est prête à se mobiliser pour eux. 2. L expertise d un spécialiste pour la santé, le social et le médico-social L utilité de Sham, créée en 1927 par des directeurs d hôpitaux pour les hospitaliers, n a jamais été démentie. Sham continue d affirmer son rôle de partenaire global auprès des établissements, organisations et professionnels du secteur. Trois catégories d acteurs sociétaires : Des établissements de santé publics, privés à but non lucratif (ESPIC) et commerciaux. Des établissements sociaux et médico-sociaux : établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), maisons de retraite, foyers de logement, établissements d éducation spécialisée, foyers d hébergement d enfants ou d adultes handicapés, établissements de réinsertion professionnelle, établissements et services d aide par le travail (ESAT), structures de maintien à domicile. Des professionnels de santé : libéraux exerçant en établissement de santé, praticiens hospitaliers, salariés, personnel infirmier. Avec plus de 85 années d existence, Sham a progressivement développé une analyse et une connaissance sans égales des problématiques des acteurs de la santé, du social et du médico-social. Sham construit aujourd hui son offre autour de deux métiers dont la complémentarité permet un accompagnement optimal des problématiques du risque en santé, social et médico-social : d une part, l assurance des risques professionnels et vie privée (biens et personnes), d autre part, le conseil et les services en management des risques. Sur ces deux domaines de compétences, Sham a développé un large panel de solutions, lui permettant de se positionner aujourd hui comme un expert de l environnement de la santé, du social et du médico-social, avec une offre globale. 19

20 Assurance des biens et des personnes en matière de risques professionnels et privés : La responsabilité civile médicale : couverture de la responsabilité des professionnels ou des établissements à l égard des tiers dans leurs activités de prévention, de diagnostic, de soins et pour l ensemble de leurs risques d exploitation. La protection juridique : prise en charge de la défense pénale de l établissement, de la protection des collaborateurs dans l exercice de leurs fonctions, de la défense des intérêts de l assuré, des frais d assistance et de représentation dans le cadre d une procédure amiable ou judiciaire et de la protection des intérêts de l établissement en cas de litige. Les dommages aux biens : couverture des biens, y compris le matériel spécifique, contre tous les dommages, avec les garanties multirisques, bris de machines et risques informatiques. Les pertes financières : couverture des pertes financières suite à un dommage aux biens assurés. Les assurances de personnes : couvrent les risques du personnel et la prévoyance collective (accident de travail, maladie, maternité, décès, frais médicaux, hospitalisation ). Il existe également des produits spécifiques tel le contrat Protect Directeurs qui apporte une protection personnelle aux directeurs des structures hospitalières ou du secteur médico-social (responsabilité civile personnelle, protection juridique vie professionnelle, assistance psychologique et revenu de substitution). L assurance automobile : couverture de la flotte automobile (véhicules de service mais également prêt de véhicule, contrôle sécurité, etc. et garanties d assistance) et couverture auto-mission (utilisation des véhicules personnels des collaborateurs pour les besoins de l activité professionnelle). L assurance construction : couvre les dommages-ouvrages en cas de construction, aménagement, entretien, garantie décennale, dommages immatériels et aux existants et tous risques chantier lors de dégâts aux existants, responsabilité civile du maître d ouvrage. L épargne-retraite : ce produit est distribué par la filiale Sham Services et via des partenariats. 20

21 3. Organisation et ressources humaines Sham Les métiers de l assurance dans l univers de la santé, notamment la responsabilité civile médicale compte tenu de sa complexité, exigent de mobiliser des expertises pointues et diversifiées. Sham emploie aujourd hui 320 personnes conjuguant des compétences et des savoir-faire complémentaires: médecins-conseils, cadres de santé, qualiticiens ingénieurs, juristes, gestionnaires, risk managers, actuaires, inspecteurs commerciaux, chargés d études marketing Sham s appuie également sur un réseau de près de 500 partenaires externes : médecins-conseils et avocats. L organisation de la mutuelle est construite autour de trois directions clients : la Direction Établissements publics de santé, la Direction Établissements privés et professionnels de santé, la Direction Établissements sociaux et médico-sociaux, et ce, afin de développer la meilleure écoute possible des sociétaires et de mieux connaître leurs attentes. L objectif est de leur proposer des solutions le plus justement dimensionnées, adaptées à leurs besoins de garanties et de services. 21

22 4. Gouvernance Sham Le schéma de gouvernance institutionnelle de Sham est le reflet de son statut mutualiste. Société de personnes et non de capitaux, elle vise la satisfaction de ses sociétaires, qui sont les premiers décisionnaires, et non la rémunération des capitaux engagés. Il en découle un fonctionnement démocratique fondé sur les sociétaires. LES SOCIÉTAIRES Ce sont des personnes morales ou physiques. Ils sont répartis par groupements, au nombre de six : Établissements publics de santé dont le budget est supérieur à 59 millions d euros Établissements publics de santé dont le budget est inférieur à 59 millions d euros Établissements d hébergement publics Établissements de santé et d hébergement privés Autres personnes morales Personnes physiques LES DÉLÉGUÉS DE L ASSEMBLÉE GÉNÉRALE L Assemblée Générale est composée de 75 à 150 délégués (actuellement 113) élus pour trois ans par les sociétaires dans chaque groupement. Ils se réunissent 1 fois par an. L Assemblée Générale approuve le bilan, le compte de résultat de l exercice écoulé et les rapports des commissaires aux comptes. Elle prend toutes les décisions qui s imposent sur proposition du Conseil d Administration. LES MEMBRES DU CONSEIL D ADMINISTRATION Cf. Annexes - page 42 : liste des membres Le Conseil d Administration est actuellement composé de 21 membres, nommés par l Assemblée Générale parmi les sociétaires, outre 1 administrateur élu par les salariés de Sham. Le Président du Conseil d Administration organise et dirige les travaux du Conseil, veille au bon fonctionnement de la société et rend compte à l Assemblée Générale. Le Conseil d Administration détermine les orientations de l activité de la société et veille à leur mise en œuvre, procède aux contrôles et vérifications et peut décider de la création de comités spécialisés. Les Administrateurs personnes morales ont un représentant permanent, en général le Directeur ou le Directeur Général de l établissement. 22

23 Les 4 Comités spécialisés du Conseil d Administration sont composés d administrateurs et de personnes qualifiées. Comité stratégique et de rémunération en charge de l étude et du suivi des grandes orientations de la société et de la fixation de la rémunération du Directeur Général et des indemnités allouées aux Administrateurs. Comité technique en charge des orientations tarifaires et des questions techniques relatives à la prévention et à la gestion des risques, aux conditions de souscription et de garantie, et au provisionnement des sinistres. Comité financier chargé d instruire l allocation stratégique d actifs et de suivre la mise en œuvre de la gestion financière. Comité d audit en charge du suivi des questions relatives à l élaboration et au contrôle des informations comptables et financières, et de l organisation du contrôle interne avec la possibilité de diligenter des audits. Il assure également le suivi de la politique, des procédures et des systèmes de gestion des risques (article 29 de la loi du 22 octobre 2010). 23

24 III. La prévention des risques au cœur de son action 24

25 1. Sham, partenaire dans le management des risques Piloter le risque, c est aussi en limiter les sources. Dans l intérêt de ses sociétaires et surtout dans l intérêt des patients, Sham déploie toute son énergie pour accompagner ses clients dans la diminution voire la suppression de leur exposition au risque. Ses équipes développent et implémentent ainsi de nombreuses stratégies préventives afin que les acteurs de santé et du médicosocial exercent leur métier le plus sereinement possible. Dans cette perspective, Sham intervient très en amont et propose différents services et approches méthodologiques pour évaluer et maîtriser sur le long terme la charge des sinistres. En complément de ses solutions assurantielles, Sham a déployé un plan d action ambitieux autour de la prévention du risque. Cette vision globale à la fois analytique, prospective et active a abouti à une offre de services innovante qui lui permet de s imposer comme un interlocuteur de référence pour les professionnels de santé. Ces services s articulent autour de trois axes : l information (notamment à travers le Portail de la Prévention Sham, accessible via la formation et le conseil. Sham a une légitimité forte dans ce domaine, tirée à la fois des bases documentaires uniques dont elle dispose (à travers les dossiers sinistres), des multiples retours d expérience, de l expertise de ses équipes et de sa bonne connaissance des établissements ainsi que des outils méthodologiques spécifiquement créés. 25

26 2. Les différentes facettes de la prévention du risque proposées par Sham Les visites de risques Depuis 2005, les équipes de Sham ont réalisé plus d un millier de visites de risques au sein des établissements pour leur proposer des mesures de prévention afin de faire face aux risques liés à leurs activités de soins. En 2013, les consultants en management des risques Sham ont réalisé 236 visites de risques, 166 actions de formation et 30 missions de conseil. La mise en œuvre par les établissements des recommandations formulées leur permet de bénéficier d un ajustement à la baisse de leur cotisation. Après 7 années d activité dans ce domaine, Sham a décidé d opérer une refonte de son accompagnement avec un nouveau référentiel de visites de risques construit à partir d une triple analyse : de la sinistralité globale des établissements sociétaires, de la sinistralité liée aux spécialités à risque et enfin, de la sinistralité de chaque établissement visité. Plus précis, plus exigeant face au contexte complexe du secteur de la santé, cet outil capitalise sur les retours d expérience des visites de risques. Le Conseil Médical Sham Sham est mobilisée aux côtés des praticiens et des établissements sur le front de la prévention et de la gestion médico-légale. Avec son Conseil Médical, composé de médecins pluridisciplinaires et qui produit des recommandations à l intention des établissements et des professionnels, Sham est particulièrement active en matière de recherche, afin de mieux comprendre l origine médicale des dommages. Dans le domaine de l obstétrique par exemple, ces actions permettent de mieux identifier les dommages résultant de phénomènes anténataux et ceux imputables à une faute médicale lors de la naissance. Cf. Annexes - page 43 : les membres du Conseil Médical Sham. Le Portail de la Prévention Sham Accessible via le portail de la Prévention Sham s inscrit dans le prolongement de la démarche de service et d accompagnement que Sham mène depuis de nombreuses années auprès de ses sociétaires, et au-delà. Le site a pour ambition de promouvoir une culture commune de la prévention des risques auprès de l ensemble des acteurs de la santé, du social et du médico-social, et d encourager les retours d expérience. Il propose ainsi des articles médico-juridiques de fond, des actualités, des cas pratiques et donne la parole aux professionnels de la santé sollicités pour faire part des projets ou des innovations déployés dans les établissements. Le contenu du site est organisé en 3 rubriques thématiques : Risques Médicaux, Droits & Pratiques et Sécurité, Sûreté, Environnement. Le site contient aussi une rubrique dédiée à la Formation qui doit notamment faire la promotion du e- Learning. En 2013, le Portail de la Prévention Sham a reçu en moyenne visites par mois. 26

27 Sham, organisme de formation professionnelle Sham propose plus de soixante formations dont les thèmes portent, entre autres, sur le droit et les pratiques, la gestion des risques, les assurances, la sécurité-sûreté-environnement... Plus de 50 sessions sont proposées en formation présentielle et 36 en e-learning. L ensemble des formations proposées est consultable sur Détail dans partie suivante. Le Panorama annuel du risque Outil de référence d analyse de la sinistralité et de la prévention des risques, le Panorama dresse un état des lieux des risques, du droit et de la jurisprudence dans un contexte sociétal en constante évolution. La 10 e édition du Panorama s ouvre aux établissements sociaux et médico-sociaux et apport un éclairage complémentaire sur d autres types de risques, ainsi que sur les enjeux de la responsabilité civile médicale dans les pays limitrophes. Sham entend ainsi sensibiliser les acteurs de santé, du social et du médico-social sur la nature des risques inhérents à leur activité et répondre à leurs interrogations. Elle souhaite également partager, en toute transparence, les constats et recommandations de ses experts afin d accompagner les établissements et les professionnels de santé dans leurs démarches de prévention (présentation consultable et téléchargeable en ligne sur Les opérations de mécénat et sponsoring Sham soutient financièrement des initiatives et projets en faveur de la prévention des risques et de l amélioration de la sécurité des soins, notamment au travers de : l organisation annuelle des Prix Sham de la Prévention des risques visant à récompenser un établissement sanitaire et un établissement médico-social pour une initiative visant à prévenir les risques ; le sponsoring des Prix de la Communication en Gestion des risques de la SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique ; le sponsoring des Prix du CNGOF (Collègue National des Gynécologues Obstétriciens Français) récompensant les travaux de jeunes gynécologues obstétriciens. Cf. Zoom sur les Prix Sham - page 28 Sham s est également engagée comme mécène auprès de l Association Rêves. Fondée en 1994, l association a pour mission de réaliser les rêves d enfants et d adolescents atteints de pathologies graves, dont le pronostic vital est réservé. Cette initiative est l expression concrète des valeurs d engagement et de cohésion qui animent notre mutuelle. 27

28 La journée des médecins conseils Sham Chaque année depuis 1994, Sham rassemble ses experts et ses médecins conseils pour une journée d échanges sur leurs retours d expériences et bonnes pratiques. Objectifs : créer du lien au sein de ce réseau de professionnels et entretenir un haut niveau d expertise médicale et médico-légale afin d optimiser la gestion du risque médical. Zoom sur les Prix Sham de la Prévention des risques Depuis 14 ans, Sham récompense chaque année les initiatives impulsées par des établissements en matière de prévention des risques. Ces Prix Sham comportent deux concours distincts : l un s adresse aux établissements sociaux et médico-sociaux, l autre aux établissements de santé. Ils sont chacun dotés d un prix de Les actions éligibles doivent faire l objet d une mise en place effective dans l établissement et viser à l amélioration de la sécurité des personnes hébergées et soignées. L action récompensée doit : donner lieu à un engagement actif du personnel, présenter une efficacité mesurée par des indicateurs de suivi, être susceptible d être mise en œuvre dans d autres structures sous réserve d adaptation. Enfin, la dotation allouée par Sham doit être utilisée pour la gestion des risques. Les Prix 2014 ont été décernés à la Polyclinique de l Ormeau, à Tarbes (Haute-Pyrénées), à l EHPAD Les Bruyères de Boscamnant (Charente-Maritime) et au CHU de Rennes (Ille-et- Vilaine). 28

29 3. Sham, l expertise-conseil Conseil et services en management des risques : La prévention : Sham et ses experts proposent une série de services personnalisés destinés à mieux anticiper et gérer les risques liés à l activité : élaborer un projet «Qualité et gestion des risques en interne», cartographier les risques, analyser les risques ciblés sur un domaine particulier. L assistance juridique : Sham est reconnue pour son expertise juridique et en fait bénéficier ses sociétaires : au-delà du traitement des dossiers, les juristes sont à la disposition des sociétaires pour répondre à toute question relative au droit des assurances, aux responsabilités de l établissement et des collaborateurs, à la protection juridique. La communication de crise : lorsque survient une crise, médiatisée ou susceptible de l être, la maîtrise des réponses publiques est indispensable pour gérer et limiter les retombées qui peuvent se révéler néfastes pour l établissement et/ou les praticiens. Grâce à la cellule d assistance à la communication de crise de Sham joignable 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, les sociétaires peuvent disposer de conseils pour appréhender la gravité de la crise, acquérir les premiers réflexes de communication, apprendre à élaborer des messages circonstanciés ou s entraîner à la prise de parole devant les journalistes. La formation professionnelle : depuis plus de 30 ans Sham propose une palette de formations quel que soit le type de structure (sanitaire ou sociale et médico-sociale). Elle fait intervenir des spécialistes du monde de la santé : juristes, médecins, cadres de santé, professionnels d assurance, ingénieurs, qualiticiens, directeurs d hôpital... Au total, plus de 60 thématiques réparties autour de quatre collections : «Assurances», «Droit et pratiques», «Gestion des risques», «Sécurité, sûreté, environnement». Ces thèmes sont adaptés à chaque type d activité : Santé, Social et médico-social, Psychiatrie. Les experts Sham peuvent intervenir sur des sujets tels que : l analyse et le renfort du dispositif de gestion des risques, la réponse aux exigences réglementaires, HAS (Haute Autorité de Santé) ou des tutelles, dans l organisation et la mise en œuvre de la gestion des risques, la gestion des évènements indésirables, en tirant les enseignements de la sinistralité, l annonce d un dommage associé aux soins, la prise en charge en HAD (Hospitalisation À Domicile) 29

30 «Pour Sham, il y a deux défis majeurs à relever. Tout d abord, l implication renforcée des médecins dans l animation de la démarche de prévention des risques, au sein des établissements et avec leurs équipes. Mais aussi, la formation du plus grand nombre de professionnels (gestionnaires, médecins, soignants), à une époque où les contraintes réglementaires tout comme les méthodes de gestion des risques se multiplient. Notre objectif est de développer une véritable culture commune de la prévention des risques.» Frédéric Fuz, Directeur du Pôle Services Sham. Objectif : offrir des solutions d identification, d évaluation et de prévention des risques, à travers des démarches globales et personnalisées d accompagnement, basées sur nos retours d expérience autour d une équipe pluridisciplinaire d intervenants pour un regard croisé sur une thématique ou une pratique professionnelle et donner accès à des outils méthodologiques exclusifs. Les consultants accompagnent l établissement pour réaliser, en quelques mois : un programme global de gestion des risques, une cartographie complète des risques de l établissement, la levée de réserves HAS 30

31 Zoom sur le programme CartoRisk : évaluation et action autour des risques a priori CartoRisk est une solution personnalisée pour accompagner les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux dans l élaboration de leur analyse de risques. Ce programme conçu par Sham permet de gérer et d anticiper les événements indésirables susceptibles de menacer un établissement. Grâce à sa méthodologie éprouvée auprès de plus de 50 établissements de santé et médico-sociaux, CartoRisk analyse et évalue les risques, qu ils soient liés à un processus de réalisation (prise en charge du patient, fonctionnement du plateau médico-technique), à des processus supports (logistique, ressources humaines, achats...) ou de management (projet d établissement, gestion des risques ). Sham a imaginé une démarche simple et structurante d évaluation des risques a priori basée sur une approche par processus, qui permet de : classer les risques selon leur criticité, grâce à des échelles de cotation harmonisées, mettre en valeur les moyens de maîtrise du risque déjà en place, définir des actions concrètes d amélioration sur les risques les plus sensibles, obtenir des améliorations concrètes par des plans d actions précis, réévaluer régulièrement les risques, dans une démarche d amélioration continue. La durée moyenne de ce programme est de 6 à 8 semaines. Cette méthode fonctionne par transfert de compétences. Sous le pilotage d un interlocuteur unique, une équipe de consultants experts dédiée identifie les relais dans l établissement pour mener à bien ce projet sur le long terme. 31

32 4. Le Panorama annuel du risque : la publication de référence Pour la 10 e année consécutive, Sham publie en octobre 2014 son Panorama du risque, outil de référence d analyse de la sinistralité et de la prévention des risques. Cette 10 e édition s ouvre aux établissements sociaux et médico-sociaux et apporte un éclairage complémentaire sur d autres types de risques. Avec cette initiative, Sham vise à sensibiliser les acteurs de la santé, du social et du médico-social sur la nature et les évolutions des risques liés à leur activité, à les informer sur les causes des accidents et leur coût, et enfin à partager les constats issus des visites de risques menées par les experts Sham au sein des établissements. Les chiffres clés du Panorama 2014 (analyse de la sinistralité de l année 2013) L indice de fréquence des réclamations (Sham PricewaterhouseCoopers) a doublé en 15 ans, passant de 109 en 1999 à 218 points en Il a augmenté de 11 points entre juin 2013 et juin 2014, confirmant une phase d inflation continue des réclamations depuis Alors que depuis 3 ans le nombre de réclamations pour préjudices corporels était en diminution, il a augmenté de près de 9 % en 2013 (5 545 contre en 2012). Les décisions prononcées par les juridictions administratives et judiciaires retenant la responsabilité des établissements de santé sont supérieures aux décisions les mettant hors de cause, confirmant ainsi la tendance relevée en Sur décisions en 2013, 628 engagent la responsabilité des professionnels de santé, soit 57 % du total. Le coût moyen inhérent à une condamnation est en forte hausse : il s élève à euros en 2013, contre euros en Cette évolution est consécutive à une augmentation des dossiers jugés dont le coût estimé est supérieur à 1 million d euros (27 dossiers contre 17 en 2012). Pour la 1 ère année, la part des saisines CCI dans le nombre total des réclamations présentées aux établissements de santé est en baisse (38,7 % contre 42 % en 2012). 36 % des dossiers corporels et matériels clos en 2013 par Sham l ont été par voie amiable et 55 % n ont donné lieu à aucune suite indemnitaire. Seuls 9% des dossiers ont donc fait l objet d une procédure contentieuse. 32

33 IV. Au-delà de l assurance, un investisseur engagé 33

34 1. Sham, un investisseur reconnu Gestion d actifs et capital investissement : une activité de valeur(s) et de proximité Sham gère 1,7 Md de fonds. L objectif est que 80 % soient placés sur des produits obligataires, 10 % dans l immobilier, le solde étant investi en produits de diversification. La gestion est, pour 90 % des actifs, assurée en direct par une équipe dédiée. Sept personnes sont affectées à la gestion financière, dont quatre gérants. «Sham est ainsi en mesure de contrôler la gestion de son portefeuille de placements, de choisir ses investissements et d entretenir un lien direct avec ses participations et avec ses partenaires financiers dans un environnement très volatil qui requiert une grande réactivité.» explique Dominique Godet, Directeur Général de Sham. «Nous menons une politique de gestion indépendante, conduite par des gérants disposant d une expertise reconnue.» Pour une partie de ses investissements «de diversification», Sham a choisi d opter pour une politique originale en menant une activité de capital investisseur, consacrant une portion de ses actifs à des actions d entreprises cotées et non cotées du secteur de la santé. Elle dispose ainsi de plusieurs dizaines de millions d euros qu elle alloue progressivement à des sociétés innovantes. En direct ou à travers des fonds spécialisés, Sham prend des participations dans de jeunes entreprises innovantes à leurs débuts (capital amorçage / capital risque) ou pour soutenir leurs projets de croissance (capital développement, sociétés cotées), soit sur les principales étapes du cycle de vie à forte valeur ajoutée d une entreprise. «Sham, en ligne avec ses valeurs mutualistes, veut tenir un rôle, notamment dans son écosystème, en soutenant la création de valeur, l économie, la création d emplois, tout en gérant ses fonds de manière professionnelle, responsable et performante.» souligne Dominique Godet. Depuis 2006, environ 40 M ont ainsi été investis ou engagés dans 16 sociétés innovantes du secteur de la santé, pour la plupart non cotées en bourse. Sham intervient auprès de (jeunes) sociétés innovantes avec des tickets de 1 à 3 M dans le cas de sociétés non cotées et jusqu à 7 M pour les sociétés cotées. Elle prend ainsi une part du capital qui oscille entre 5 et 30 % selon les opérations. Elle investit seule ou aux côtés d autres fonds, institutionnels et family offices La durée de sa présence au capital des sociétés est en lien avec les besoins propres de chaque entreprise. «Nous sommes prêts à les accompagner dans la durée, tant qu elles créent de la valeur, sans leur imposer d excessives contraintes d agenda de sortie.» assure Dominique Godet. Sham soutient ainsi les projets d entreprises de biotechnologies, d informatique médicale, de bioproduction, de dispositifs médicaux, de «drug delivery» (dispositifs de formulation et libération des actifs thérapeutiques) qui proposent une rupture technologique. 34