Introduction à la sémiologie radiologique

Transcription

1 Introduction à la sémiologie radiologique Généralité techniques d imagerie, Bilan d extension des tumeurs digestives Olivier Ernst

2 Objectifs Bases des 3 techniques échographie scanner IRM Le langage des 3 techniques Densité radiologique Avantages défauts de chaque technique Le contraste en IRM Bilan d'extension d'une tumeur digestive : principales localisation des métastases Rôle / but / réalisation du scanner dans le bilan d'extension Anatomie scanographique Rôle de l'injection en scanner Les différentes phases en scanner Meilleure phase pour détecter les métastases

3 Les techniques d imagerie Buts de la radiologie : 1 Diagnostic : Diagnostic de la pathologie Bilan de la maladie pour orienter le traitement Seul ce sujet abordé dans ce module 2 Thérapeutique : Sous contrôle de l'imagerie : imagerie interventionnelle Exemples d'imagerie interventionnelle en digestif : Drainage d'abcès Traitement du cancer primitif du foie (hépatocarcinome) par radiofréquence ou chimioembolisation

4 Les techniques d imagerie Échographie : ultrasons Radiologie conventionnelle : Rayons X Radiographies sans préparation Opacifications digestives par produits de contrastes (iode ou baryum) Scanner (tomodensitométrie, TDM) : Rayons X Produit de contraste par voie veineuse (iode) Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Champs Magnétiques

5 Échographie Réflexion des ultrasons à chaque interface Anéchogène : pas de réflexion, en noir Ex : vésicule Hypoéchogène : peu de réflexions, en gris foncé Ex : foie normal Hyperéchogène : fortes réflexions, en gris clair Ex : foie stéatosique, calcul vésiculaire Remarque : si interfaces très différentes réflexion totale des ultrasons => aucune visibilité des structures plus profondes (trou noir)

6 Échographie Avantages : Aucun danger Bon marché : Défauts : Zones cachées par l air dans le tube digestif Ex : pancréas derrière estomac Étude manuelle avec un faisceau triangulaire de petite taille ( 45 ) => Difficulté d étudier le volume complet d un organe Ex étude d un foie de 13 cm de hauteur, lobe gauche, lobe droit, difficultés pour le dôme caché par les poumons

7 Scanner Étude volumique globale : coupe tous les mm Absorption des rayons X = densité (radiologique) Échelle de mesure de la densité en Unité Housfield UH par rapport à l eau 0 UH = eau / graisse -80 UH / air = UH / foie 50 UH / Iode Comparaison de la densité par rapport à l organe normal Ex Nodule dans le foie Densité supérieure à celle du foie = hyperdensité (ex 60 UH pour 50 UH) Densité inférieure à celle du foie = hypodensité (ex 40 UH pour 50 UH) Densité égale à celle du foie = isodensité (ex 50 UH pour 50 UH, la lésion n est pas visible)

8 Scanner Avantages : Étude volumique Bonne résolution spatiale (1 mm) Rapidité (10 s pour un abdomen pelvis) Reproductible Défauts : C Irradiant (rayons X) Faible résolution en contraste => injection d un produit de contraste contenant de l iode très dense, mais risque d allergie et d insuffisance rénale Prix : 150

9 Radiographies standards Trois contrastes différents : Air : faible atténuation des rayons X = noir (appelé clarté...) Tissus mous : atténuation moyenne des rayons X Os : forte atténuation du fait du calcium = blanc (appelé opacité ) Radiographie d abdomen sans préparation : ASP

10 Radiographies standards Voyez-vous correctement le foie, les reins, la vésicule, l'estomac, l'intestin, l'aorte???

11 Radiographies avec opacification Pour visualiser le tube digestif, on fait boire un produit de contraste opaque (exploration œsophage, estomac grêle) ou on administre un lavement avec le produit opaque (colon) Imagerie obsolète dans 99 % des cas Ulcère Radiographie de 1932

12 Radiologie conventionnelle en 2017 Avantages : Prix (25 ) Intéressant pour poumon (air) et os (calcium) Défauts : Irradiant, mais moins que le scanner Pas de différenciation des tissus mous Que reste-t-il pour l abdomen (en digestif)? Recherche de corps étranger (surtout métallique) Occlusion chez l enfant En l absence de scanner occlusions chez l adulte, recherche de pneumopéritoine

13 IRM Imagerie basée sur les propriétés magnétiques des noyaux d hydrogène => Imagerie de l eau et de la graisse De multiples contrastes T1 T2 diffusion produit de contraste à base de gadolinium Réception d un signal Faible signal : hyposignal ou hypointense gris foncé à noir Signal important : hypersignal ou hyperintense gris clair à blanc Grande richesse de contraste Résolution spatiale moyenne Durée d acquisition longue (parfois plusieurs minutes)

14 IRM sans peine ou presque... T1 T2 Diffusion AIR calcifications NOIR NOIR NOIR EAU LCS OU -- GRAISSE ++ OU - ++ OU GADO +++ NON VISIBLE NON VISIBLE Tissus mous sans graisse intermédiaire intermédiaire - TUMEUR Attention : Il est possible de supprimer à volonté le signal de la graisse

15 T1 ou T2? Regardez le LCS Angiome

16 Comment obtenir cette image? IRM Calcul Cholangiographie par IRM Très forte pondération T2 pour ne voir que l eau Image lacunaire Dans VBP

17 Quel contraste???? Métastase Diffusion T1 après injection de gadolinium

18 IRM Avantages : Grande résolution en contraste +++ Non irradiant +++ Défauts : Prix 250 Résolution spatiale inférieure à celle du scanner Risque de claustrophobie Problème des implants électroniques (pacemaker)

19 Bilan d extension des tumeurs digestives Localisation des différentes tumeurs primitives digestives malignes (cancer) Fréquentes : - Tube digestif : œsophage, estomac, colon, rectum - Pancréas - Foie Peu fréquente : Intestin grêle Problématique : Il s agit de tumeurs malignes = cellules se multipliant à l infini de façon anarchique - Des cellules se détachent et sont entraînées dans le sang veineux Réseau portal œsophage à rectum => 1er filtre le foie Réseau systémique : œsophage estomac rectum => 2ème filtre poumon - Des cellules se détachent et sont entraînées dans le réseau lymphatique Adénopathies métastatiques

20 Bilan d extension des tumeurs digestives «Seul» traitement curatif : chirurgie Il faut donc : - Réséquer la tumeur primitive - Enlever les adénopathies (curage ganglionnaire) Problématique des métastases : Il s agit de tumeurs malignes Contre indiquent un traitement chirurgical curatif sauf cancer colo rectaux. => Nécessité de dépister les métastases pour ne faire de traitements chirurgicaux lourds non indiqués ou pour guider la résection des métastases. = Bilan d extension à faire en Imagerie

21 Bilan d extension des tumeurs digestives But du bilan d extension en Imagerie Il a pour but de : - Classifier la tumeur primitive T - Rechercher des adénopathies N - Rechercher des métastases Pour les tumeurs digestives : nécessité d étudier l ensemble du thorax, de l abdomen et du pelvis Examens d imagerie obligatoires en 2017 Toujours un scanner thoraco abdomino pelvien injecté +++ Si nécessaire autre imagerie IRM : foie, loge rectale TEP : métastases adénopathies etc.

22 Scanner abdominal : anatomie

23 En scanner : F : foie R : rate P : pancréas A : aorte VC : veine cave RE : rein E : estomac D : duodénum VP : Veine porte C : colon RM : rectum M : artère + veine mésentérique supérieure VB : vésicule biliaire G : intestin grêle I : vaisseaux iliaques U : uterus VE : VESSIE

24 F E A R

25 E P F VC A R

26 E VP F A P R

27 VB D A R E P M E A R E

28 C M C I I

29 C I C I

30 VE U R M

31 F E VB P C M C

32 E F VP D P C C

33 E R F V C C A P

34 A R F R E R E I I

35 R F R E R E U R M

36 Pourquoi injecter un produit de contraste en scanner? Les tumeurs et les tissus sains absorbent de façon identique les rayons X Cependant elles ont souvent une vascularisation différente => Produit de contraste à base d iode = atténuation importante des rayons X Intérêt : Repérer les vaisseaux et les différentier des adénopathies Métastases hépatiques Tumeurs du pancréas etc.

37 Application au foie Vascularisation du foie (scanner ou IRM) +++: Parenchyme normal 2 entrées : Artère hépatique + veine porte Tumeurs : 1 seule entrée : artère hépatique Tumeurs faiblement vascularisées : métastases Tumeurs fortement vascularisées : HNF, Adénome, CHC Opacification progressive de cavités (mottes) : angiome

38 Application au foie Les différentes phases après injection du produit de contraste en intraveineux 1 Arrivée dans l'aorte 2 Répartition dans l'artère hépatique, la veine splénique et les artères mésentériques 3 Rehaussement du foie = phase artérielle, de la rate et de l'intestin 4 Passage du contraste à travers la rate et l'intestin dans la veine porte 5 Rehaussement du foie = phase portale (veineuse)

39 Application au foie Phase artérielle Rehaussement du foie 1/3 de la vascularisation du foie = rehaussement modéré (approximativement 20'' après le début de l'injection) La phase artérielle ne dure que 15 à 20 secondes Phase Portale (veineuse) Rehaussement du foie 2/3 de la vascularisation du foie = rehaussement important Le produit de contraste arrive au foie par la veine porte (approximativement 60'' après le début de l'injection)

40 Métastases hépatiques Les métastases hépatiques sont peu vascularisées Sans injection : atténuation des rayons X proche du foie normal => peu visible Phase artérielle : le foie se rehausse un peu, les métastases quasiment pas => un peu mieux visible Phase portale : le foie se rehausse fortement, les métastases quasiment pas => meilleure phase pour visualiser les métastases METASTASES HEPATIQUES = PHASE PORTALE

41 Application au foie Sans produit de contraste Phase artérielle Métastases hépatiques d un adénocarcinome du sigmoïde Elles sont mieux vues en phase portale Phase portale

42 Quelques messages Radiographies standard : obsolètes en pathologie digestive Place majeure du scanner en pathologie digestive : urgences et tumeurs Connaître l anatomie de base en scanner Le rôle de l injection en scanner La meilleure phase pour visualiser les métastases

43 Distension de l oesophage Distension de l oesophage Hyperdensité due à Un produit de contraste Cancer de l œsophage Tumeur

44 Lumière Œsophage distendue Trachée Cancer de l œsophage Tumeur Adénopathie cœliaque Aorte

45 Sans contraste IV Contraste IV : Phase artérielle. Métastase hépatique du lobe gauche Contraste IV : Phase portale +++. Contraste IV : Phase tardive.

46 * * Distension colique contenant du liquide ou du gaz * Sténose jonction sigmoïde rectum => occlusion sur K colique * * *

47 Avez-vous des questions?