Nouvelles stratégies thérapeutiques de l HTA. Dr Pierre BLANC

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1 Nouvelles stratégies thérapeutiques de l HTA Dr Pierre BLANC

2 JANVIER 2013

3 Les Dix Commandements du traitement de l HTA

4 Les valeurs normales Consultation: 140/90 Ambulatoire: MAPA 24H: 130/80 Jour: 135/85 Nuit: 120/70 Automesure: 135/85

5 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la confirmation d une HTA permanente par la réalisation d une automesure 1

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7 L incertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon l âge PAMELA study HTA blouse blanche HTA masquée age J Hypertens 2005;23:513

8 HTA blouse blanche/masquée

9 Pronostic?

10 Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel Pour le dépistage de l HTA Au cours d une consultation médicale Pression au bras, après 5 minutes de repos Favoriser l usage d un appareil électronique Pour la confirmation du diagnostic d HTA En ambulatoire Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours Pression au bras en MAPA sur 24 heures Pour le suivi de l hypertendu traité Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage) En ambulatoire en cas d effet blouse blanche

11 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires 2

12 Décision de traitement

13 Les mesures hygiénodiétetiques:

14 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Le bilan biologique initial chez l hypertendu doit comporter un dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale 3

15 HTA non contrôlée Recherche d une cause Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments Consultation spécialisée en HTA en % 3% 6% 10% X Girerd Presse Med 2009

16 Le bilan initial de l hypertendu Ionogramme sanguin (kaliémie+++) Bilan lipidique Glycémie à jeun Créatininémie avec estimation du DFG Protéinurie ECG de repos Hypokaliémie, atteinte de la fct rénale ou protéinurie = HTA secondaire

17 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en première intention 4

18 ,3 17,9 Utilisation des anti-hypertenseurs en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités 62% des ordonnances avec 1 seul médicament 25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe 15,9 10,4 8,2 6 4,5 2,6 2,4 2,4 1,1 0,7 0,5 AA2 BB AA2+DIU IEC IC DIU IEC+DIU AA2+IC IEC+IC Spiro Cx IDR AB Enquête FLAHS French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1169 hypertendus traités

19 Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme Cohorte Thales, France, % *p<0.0001; ARA2 vs. Autres * ARA2 IEC ICA Diuretic Persistance globale Usage en bithérapie fixe Girerd et col. ESH 2009

20 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du profil clinique du patient 5

21 Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques AA2, IEC HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire 40 ans 50 ans 60 ans

22 Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AC, Diu 40 ans 50 ans 60 ans

23 Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AA2, IEC, BB 40 ans 50 ans 60 ans

24 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Si l objectif tensionnel n est pas atteint après quatre semaines d une monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel 6

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26 L association est plus efficace que la substitution Substitution Association <135/85 50 % 86 % Lancet 1999;353:2008

27 Nombre de classes d antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnel Etude Nationale Nutrition Santé ,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie

28 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle. Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétique thiazidique ou à un inhibiteur calcique 7

29 Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquants pour la prévention des AVC. BMJ 2009;338;b1665;

30 Le choix d une bithérapie en 2010 Selon l ESH ARA2 IEC Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique J Hypertension 2009; Nov

31 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres, car une amélioration de l observance est démontrée lors de leur usage dans le traitement de l HTA 8

32 Associations d antihypertenseurs en combinaison fixe disponibles en France depuis 1995 IEC AA2 IEC AA2 IDR DIU DIU ICA ICA DIU Dates de lancement

33 L observance des traitements est meilleure avec une association d antihypertenseur en monoprise qu avec une association libre

34 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2013 Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention cardio-vasculaire et leur coûts. 9

35 Système rénine angiotensine aldostérone et agents pharmacologiques Angiotensinogène Rénine IDR Boucle de rétrocontrôle Angiotensine I Enzyme de conversion IEC Angiotensine II Récepteur AT 1 Récepteur AT2 Récepteur AT Récepteur AT AA2 Aldostérone Récepteur Aldo AntiAldo

36 Durée d action des IEC Effet résiduel/effet au pic en monoprise Ramipril (50%) Trandolapril (100%) Fosinopril (64%) Enalapril (40%) Benazepril (40%) Perindopril (35%) Lisinopril (30%) Quinapril (10%) Am J Hypertens Jul;9(7):633-43

37 Efficacité antihypertensive de l olmesartan et du ramipril MAPA sur 24 h Delta SBP (mmhg) Olmesartan Ramipril *- -**- H1-6 H7-12 H13-18 H19-24 Hours from drug intake J Hypertens. 2010;28:

38 Efficacité antihypertensive de l irbesartan et de l aliskiren Hypertension du syndrome métabolique

39 Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC. Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire. BMJ 2009;338;b1665;

40 Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR Médicament - IEC Coût du traitement journalier Coversyl 2,5 ; 5 ; 10 0,65 ; 0,91 ; 1,43 Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32, 0,39 ; 0,58 Enalapril 20 0,47 Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier Aprovel 150 ; 300 0,74 ; 0,96 Olmetec 10 ; 20 ; 40 0,51, 0,67 ; 0,82 Tareg 80 ;160 0,76 ; 0,92 Atacand 4 ; 8 ; 16 0,59 ; 0,78 ; 0,84 Cozaar 50 ; 100 0,64 ; 0,98 Losartan 50 ; 100 0,52 ; 0,86 Médicament - IDR Coût du traitement journalier Rasilez 150; 300 0,65 ; 0,78

41 Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA Effet sur la PA Effets secondaire Prévention cardiovasculaire Coût IEC ARA IDR ? ++ AntiAldo : Très favorable

42 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Au-delà de la bithérapie, l association des médicaments doit comporter un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique 10

43 Optimiser la trithérapie «La triade de la réussite» ARA2 IDR IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique ESH 2009

44 Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone Hypertension non contrôlée par Trithérapie IEC + ARA2 + Autre Spiro ARA2 ou IEC Consultation Ambulatoire 25,6% 20,5% 53,8% 56,4% + Autre Journal of Hypertension 2010, 28:

45 Optimiser la quadrithérapie «Au-delà de la triade, le double blocage» Bêta- Bloquant ARA2 IDR IEC Spironolactone 25 mg Centraux Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique alpha- Bloquant

46 Situations particulières HTA chez le Sujet noir Enfant Sujet agé HTA «Résistante»

47 4 Sujet noir Diurétiques Ou/et Inhibiteurs Calciques Les IEC et AAII ne sont pas recommandés

48 HTA de l enfant 4

49 Systolique Diastolique Courbes de valeurs fréquentes de la pression artérielle Nancy 1980 Diastolique Systolique J-L ANDRE,J-P DESCHAMPS,R.GUEGUEN Centre de Médecine Préventive. Vandœuvre les Nancy Dépot légal: N Tension artérielle en fonction de la taille: (N=8647) TA: mmhg Garçons de 4 à 18 ans Nom:... Prénom:... Date de naissance:... Percentiles: 97,5% 95% 90% 75% 50% mmhg Percentiles: 97,5% % % 70 75% % TAILLE (cm) Tension artérielle en fonction de la taille: (N=8420) TA: mmhg Filles de 4 à 18 ans Nom:... Prénom:... Date de naissance:... Percentiles: 97,5% 95% 90% 75% 50% Percentiles: 97,5% 95% 90% 75% 50% mmhg JL A Nancy

50 Définition-classification de l HTA: France (réf. Nancy) SNP 1980 Niveau tensionnel: éférence /taille et sexe (3 mesures espacées) + 30 mm Hg +10 mm Hg 97,5ème Percentile 90ème Percentile Définition: HTA "immédiatement menaçante". HTA "confirmée". HTA "limite". PA "élevée". PA "normale". Société Française de Néphrologie Pédiatrique (Arch. Fr. Péd ) références courbes de PA / taille.(4-18 ans) C.M.P.Nancy 1980 JL A Nancy 5

51 5 HTA essentielle chez l enfant HTA modéré Surpoids terrain familial d HTA Plutôt adolescent (rare avant six ans)

52 5 Causes HTA chez l enfant Coarctation de l aorte: 10 % Cause rénale: présente 70 % Malformation congénitale rénale et de l appareil urinaire HTA rénovasculaire : première cause chez l enfant. Elle est responsable d une HTA d installation brutale et très sévère. En rapport avec une dysplasie fibromusculaire (forme intimale). Causes endocriniennes

53 5 Traitement de l HTA de l enfant Non pharmacologique : 90 %<TA< 95 % du percentile. Pharmacologique : TA > 95 % du percentile. En première intention : Les IEC / les sartans ( étude ESCAPE) : énalapril, losartan et irbisartan. Les dihydropéridinique : amlodipine et adalate Lp. En deuxième intention : bêtabloquants (acébutolol). En troisième intention : diurétiques.

54 HTA du sujet agé Effet blouse blanche +++ Grande variabilité tensionnelle donc recours à l automesure OBJECTIF PAS < 150mmHg (reco SFHTA 2012) Sans aller plus loin que trithérapie Sans hypotension orthostatique Évaluer fct cognitive MMS Étude PARTAGE (994 patients de 88 ans institutionnalisés) Premier facteur de chute = psychotrope bien plus que que les antihta

55 5 HTA resistante Le diagnostic d une HTA résistante Le traitement d une HTA résistante Perspective d avenir «le traitement endovasculaire de l HTA résistante»

56 5 Définition d une HTA résistante Si PAS > 140 mmhg et/ou PAD > 90 mmhg Malgré un traitement comportant trois antihypertenseurs dont un diurétique Ce seuil est abaissé à 130/80 mmhg en cas d un diabète, d une insuffisance rénale et dans le post IDM

57 5 Le diagnostic d une HTA résistante 1. La TA est elle réellement élevée? 2. Le traitement antihypertenseur est-il optimal? 3. Existe-t-il un facteur intercurrent responsable de cette résistance?

58 Première question : La TA est elle réellement élevée? 5 Les chiffres tensionnels sont-ils réellement élevés? 30 % d effet blouse blanche : faire MAPA ou automesure Brassard mal adapté Le patient prend-il réellement son traitement?

59 HTA résistante: RARE FLASH 2012: 5% des hypertendus en France sont traités par quadrithérapie ( sujets)

60 6 Deuxième question : La trithérapie est-elle optimale? Le traitement doit obligatoirement comporter un diurétique Les deux autres molécules doivent être associées selon les recommandations. Ces molécules doivent être aux doses maximales : Diurétiques : Les thiazidiques peuvent être majorés jusqu à 25 mg avant de parler de résistance Bêtabloquants : les doses modérées sont suffisantes pour obtenir le plein effet Inhibiteur calcique : l efficacité augmente avec la dose mais au prix d effets secondaires IEC : est prescrit à la dose standard commercialisée AAII : peuvent être doublés par rapport aux doses utilisées en pratique

61 Troisième question : Existe-t-il un facteur intercurrent? Syndrome d apnée du sommeil Prise de médicaments AINS, incluant Coxibs Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles Les vasoconstricteurs et les décongestionnants Autres La réglisse Le sel Les drogues (cocaïne) L abus d alcool 6

62 La démarche thérapeutique 6

63 6 Etape 1 : Renforcement des règles hygiéno-diététiques Il existe souvent une consommation excessive de sel ( se limiter à 6 g de Nacl sur 24 h)

64 6 Etape 2 : Majoration du traitement diurétique Si clairance rénale > 30 ml/mn : Hydrochlorothiazide de 12.5 jusqu à 50 mg Si clairance rénale < 30 ml/mn : Furosémide de 40 jusqu à 120 mg.

65 6 Etape 3 : Neutraliser l hyperaldostéronisme primaire (20 % des HTA résistantes) Spirinolactone (petites doses de 12.5 à 25 mg suffisent) Amiloride (2.5 à 10 mg) a même un effet supérieur à la spirinolactone. Contre indication : si clairance < 30 ml/mn.

66 6 Etape 4 : associer soit Un alpha bloquant (Mediatensyl) Ou un central (Hyperium ou physiotens) Etape 5 : avis d un centre spécialisé Attention : à toutes les étapes, la hantise doit être la recherche de l hypotension orthostatique

67 6 Perspective d avenir Le traitement endovasculaire de l HTA résistante

68 Principe de la technique 6

69 Les modalités techniques 7

70 7 Le risque : les complications du KT Hématome local dissection de l artère rénale Les contrôles à distance n ont pas montré de cas de sténose de l artère rénale

71 7 Les contre indications : Athérome de l artère rénale Artère rénale de petit calibre ne permettant pas l introduction du cathéter, dysplasie fibromusculaire

72 7 Les indications : Très limitées pour le moment Staff multidiscilinaire HTA résistante à une quadrithérapie comportant un diurétique et au moins 25mg de spironolactone après avoir vérifié que les chiffres sont: Supérieur à 160/100 en CS Supérieur à 135/85 en AM

73 7 Les résultats : Diminution de la TA : de 27 mmhg de la systolique et 17 mmhg de la diastolique à 1 ans

74 7 Autres résultats : Pas de modification de la fréquence cardiaque Pas de modification de la fonction rénale

75 La sténose de l artère rénale: dilater avec circonspection La dilatation ne sera proposé qu à une minorité de patients: Sténose athéromateuse HTA résistante OAP flash Augmentation de la créatininémie sous IEC Traitement géneral de la maladie athéromateuse: AAP/statine/IEC ou ARA2 Indications plus nombreuses dans les dysplasies fibromusculaires

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