Formulaire de Demande de Bourse

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1 RÉSEAU DE FORMATION EN RECHERCHE PÉRINATALE DU QUÉBEC-IRSC BOURSES D ÉTUDES Maîtrise, Dctrat, Pst-dctrat, Fellwship Frmulaire de Demande de Burse Cncurs

2 I. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. Identificatin Nm à la naissance : Prénm : Autre nm utilisé : 2. Adresse actuelle (durant l'année universitaire) Numér, rue, appartement : Ville : Prvince : Cde pstal : Pays : Téléphne (veuillez indiquer l indicatif réginal) : 3. Adresse permanente (si différente de l'adresse actuelle) Numér, rue, appartement : Ville : Prvince : Cde pstal : Pays : Téléphne (veuillez indiquer l indicatif réginal) : 4. Adresse de curriel : Télécpieur (veuillez indiquer l indicatif réginal) : 2 (514) , pste 3633 (tél) - (514) (fax) Web :

3 II. PROGRAMME D ÉTUDES FAISANT L'OBJET DE LA PRÉSENTE DEMANDE Diplôme u grade pstulé : Spécialisatin : Nm de l institutin : Adresse : Ville : Cde pstal : Prvince : Pays : Date du début du prgramme : (Année / mis) Date de fin du prgramme : (Année / mis) Directeur de recherche Est-il un mentr du prgramme de frmatin de QTNPR? Oui Nn Nm : Titre : Institutin : Département : Téléphne (veuillez indiquer l indicatif réginal) : Télécpieur (veuillez indiquer l indicatif réginal) : Curriel : C-directeur de recherche Est-il un mentr du prgramme de frmatin de QTNPR? Oui Nn Nm : Titre : Institutin : Département : Téléphne (veuillez indiquer l indicatif réginal) : Télécpieur (veuillez indiquer l indicatif réginal) : Curriel : 3

4 Chix du dmaine de recherche (aspects transdisciplinaires du prjet) Santé envirnnementale Infertilité et techniques de la prcréatin assistée Crissance et dévelppement du fétus et du jeune enfant Organisatin et évaluatin des sins et des services de santé Autres Clinique Bimédical Santé des ppulatins Plitique santé 4

5 III. BOURSES ET PRIX OBTENUS PAR VOIE DE CONCOURS Inscrire ici les burses et prix btenus par vie de cncurs. (Inscrire aussi les burses demandées pur lesquelles vus attendez la répnse et le préciser ci-dessus). Organisme O=Obtenu D=demandé Mntant Début de la burse (année/mis) Fin de la burse (année/mis) Ajuter une u des pages au besin. 5

6 IV. ÉTUDES ANTÉRIEURES Inscrivez tus les diplômes btenus en débutant par le plus récent. Établissement d enseignement Titre du diplôme Discipline u spécialité Date d btentin : Prévue (P) u réelle (R) (année/mis) Ajuter une u des pages au besin. 6

7 V. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Débuter par l empli le plus récent. Emplyeur (Nm, ville, téléphne) Titre d empli, fnctin u champ clinique Statut d empli (temps plein u temps partiel) Date d entrée en fnctin (année/mis) Date de fin de l empli (année/mis) Ajuter une u des pages au besin. 7

8 VI. INTÉRÊTS PROFESSIONNELS Décrivez cmment le prgramme de recherche prpsé vus permettra de vus préparer à être chercheur indépendant dans le dmaine de la santé de la reprductin dans une perspective transdisciplinaire. S.V.P., n utiliser que l espace ci-dessus. 8

9 VII. APTITUDE ET EXPÉRIENCE EN RECHERCHE Décrivez vtre participatin et vs expériences antérieures en recherche (assistance u stage de recherche). S.V.P., n utilisez que l espace ci-dessus. 9

10 VIII. PROJET DE MÉMOIRE OU DE THÈSE Décrivez vtre prjet de recherche en précisant : titre, prblématique, les bjectifs, questin(s) u hypthèse(s) de recherche, méthdlgie et plan d analyse. Le prjet dit cuvrir au mins deux piliers des IRSC (recherche fndamentale, recherche clinique, recherche en santé des ppulatins, recherche en services des sins de la santé). Prière de vus limiter à une page pur les demandes de burses de maîtrise et à deux pages pur les burses de dctrat, de pst-dctrat et de fellwship. 10

11 PROJET DE MÉMOIRE OU DE THÈSE / suite 11

12 IX. PERTINENCE DU PROJET DE RECHERCHE Décrivez cmment vtre prjet de recherche permettra de cntribuer au dévelppement des cnnaissances dans le dmaine de spécialisatin chisi de la santé de la reprductin. Précisez la place accrdée à la transdisciplinarité. Décrivez cmment vus atteindrez l bjectif de la transdisciplinarité. S.V.P., n utiliser que l espace ci-dessus. 12

13 X. JUSTIFICATION DU CADRE DES ÉTUDES Indiquer cmment vs chix du directeur, c-directeur ainsi que le milieu de frmatin vus assurernt une frmatin transdisciplinaire au curs de la réalisatin de vtre prjet de recherche S.V.P., n utiliser que l espace ci-dessus. 13

14 XI. IMPLICATION PROFESSIONNELLE ET COMMUNAUTAIRE Nm de l assciatin prfessinnelle u de l Organisme (éviter les acrnymes et les sigles) Durée de la participatin de (année /mis) à (année/mis) Rôle ccupé 14

15 XII. PUBLICATIONS SCIENTIFIQUES ET PRÉSENTATIONS Énumérez par type de publicatins, les écrits, cmmunicatins scientifiques et dcuments audivisuels que vus avez prduits et qui nt été sumis pur publicatin u acceptés. Précisez : nm(s) et prénm(s) des auteur(e)s, titre, endrit, éditin, date et nmbre de pages. 15

16 XIII. UTILISATION DES CONNAISSANCES DANS LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE Décrivez cmment vus cmptez mettre à prfit les cnnaissances que vus allez acquérir dans le cadre de vtre prjet u du prgramme, au niveau prfessinnel, scientifique et cmmunautaire. ** Une demi-page maximum** 16

17 XIV. RÉFÉRENCES Indiquez le nm, la fnctin et les crdnnées des deux (2) répndants chisis pur remplir les lettres de référence (en plus de vtre directeur de recherche). 1. Nm de famille : Prénm : Adresse : Ville : Prvince/État : Cde Pstal : Pays : Téléphne (avec indicatif réginal) : Curriel : 2. Nm de famille : Prénm : Adresse : Ville : Prvince/État : Cde Pstal : Pays : Téléphne (avec indicatif réginal) : Curriel : XV. DÉCLARATION Je désire pser ma candidature pur le u les prgrammes de burses suivants en santé de la reprductin : Ο Burses pur Maîtrise Ο Burses pur Dctrat Ο Burses pur Pst-dctrat Ο Fellwship pur résidents en pédiatrie, Université Laval Ο Fellwship pur cliniciens Je cmprends que je suis respnsable de m assurer que mn dssier est cmplet J AFFIRME SOLENNELLEMENT QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS DANS CE FORMULAIRE SONT VÉRIDIQUES ET QUE JE N AI OMIS AUCUN FAIT ESSENTIEL. Date Signature 17

18 LISTE DE PIÈCES REQUISES POUR CHAQUE PROGRAMME Pur que vtre dssier sit admissible, veuillez vus assurer que tutes les pièces snt présentes. Frmulaire de demande de burse dûment rempli. Une cpie authentifiée des relevés de ntes pur tutes les études universitaires effectuées. Dans le cas de relevés de ntes btenus en dehrs du cntexte nrd-américain, le candidat dit jindre une lettre expliquant le système de ntatin en vigueur dans l'établissement cncerné. Une attestatin du directeur de prgramme des 2ième et 3ième cycles pur cnfirmer l'acceptatin aux études graduées. Lettre d évaluatin du directeur de recherche signé par le directeur du département universitaire cncerné et le dyen de la faculté (Frmulaire du directeur de recherche 1) Frmulaire du directeur et du c-directeur de recherche. CV Cmmun canadien du directeur et du c-directeur de recherche. Deux lettres de référence (d'un prfesseur u d un ancien directeur de recherche u d un emplyeur). Pur le fellwship pur clinicien, ajuter les dcuments suivants: Cpie du diplôme universitaire prfessinnel du candidat. Preuve du permis d exercer du candidat. Dcuments attestant du statut de résident permanent du candidat (s il y a lieu). Lettre d appui du département (en assurant 75% de temps prtégé pur la recherche). Faire parvenir vtre dssier de demande de burse à : Réseau de Frmatin en Recherche Périnatale du Quebec-IRSC Centre de recherche, Hôpital Ste-Justine, bureau 4986B, 3175 Côte Ste-Catherine, Mntréal, Québec, H3T 1C5 Téléphne: (514) pste 3633 Télécpieur (514)

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