Ischémie Aiguë de Membre 1/2. Ischémie de Membre. Ischémie Aiguë de Membre. Ischémie Aiguë de Membre 4/17/2013

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1 Ischémie Aiguë de Membre Diplôme Inter-Universitaire d Echographie et Techniques Ultrasonores Module Echographie Appliquée à l Urgence 1/2 Ischémie de Membre L ischémie aiguë est une urgence thérapeutique absolue qui ne laisse ni temps ni place aux examens complémentaires Michel Dauzat, Antonia Pérez-Martin, Iris Schuster, Gudrun Böge, Monika Di Rienzo, Isabelle Aïchoun, Jean-Pierre Laroche CHU de Nîmes CHU de Montpellier Avril 2013 Apport de l échographie dans l arbre décisionnel La prise en charge d une ischémie critique nécessite un bilan lésionnel et étiologique Ischémie Aiguë de Membre Interruption brutale du flux artériel d un membre entraînant une ischémie Urgence thérapeutique absolue où tout retard à la mise en route d un traitement adapté compromet le pronostic fonctionnel, mais aussi vital. Dès le diagnostic établi, on doit tout mettre en oeuvre pour lever l obstacle artériel le plus rapidement possible. Urgence absolue! Ischémie Aiguë de Membre Ischémie aiguë sensitivo-motrice : douleur brutale, intense, avec impotence fonctionnelle et anesthésie distale. Membre livide, froid et marbré avec disparition des pouls. Aucun examen complémentaire n'a sa place dès lors que le diagnostic d ischémie aiguë est posé. Bilan étiologique dans un second temps, une fois l obstacle artériel levé. Diagnostic = Clinique Michel Dauzat 1

2 Ischémie Aiguë de Membre Dès le diagnostic établi, administrer HPBM à dose curative et adresser immédiatement le patient au chirurgien vasculaire. Tout retard à la mise en route d un traitement adapté expose au risque d ischémie dépassée et d amputation de première intention. Prise en Charge Protéger le membre ischémique Placer le pied dans de la mousse Position légèrement déclive Eviter tout frottement Pas de sparadrap sur la peau ischémique. Le pronostic vital est en jeu, notamment chez le patient âgé. Urgence Thérapeutique Prise en Charge Le défaut de perfusion distale engendré par l obstacle artériel est à l origine d une thrombose extensive en aval pouvant impliquer aussi la collatéralité. Dès le diagnostic établi et le chirurgien vasculaire prévenu, le traitement par héparine doit être institué. Prise en Charge Lutter contre la douleur La douleur est toujours présente et intense, nécessitant souvent d emblée des antalgiques de niveau 3 (morphiniques). Corriger les processus pathologiques aggravant l'ischémie Eviter l extension du thrombus Bas débit cardiaque, troubles du rythme, hypovolémie, spasme artériel entretiennent l hypoperfusion et aggravent l ischémie. Michel Dauzat 2

3 Danger de l œdème : Prise en Charge Troubles métaboliques et osmotiques de l ischémie Compromet la perfusion ( pression interstitielle) Lors de la revascularisation : Aggravation possible de l œdème Risque d hyperkaliémie et insuffisance rénale Traitement : Aponévrotomie si tension des masses musculaires Lavage per-opératoire Prévention de la thrombose veineuse (risque accru) En milieu chirurgical Traitement chirurgical : Lever l obstacle (Fogarty ) Lavage per-opératoire (éviter les désordres métaboliques) Si œdème : aponévrotomie Si distal : technique endovasculaire et/ou fibrinolyse in situ Traitement médical seulement si : Ischémie subaiguë Impossibilité chirurgicale Lutte contre la douleur (antalgiques centraux) et le vasospasme (vasodilatateurs artériels) Recherche étiologique et traitement adapté Urgence Thérapeutique Absolue Lever l obstacle artériel Priorité au Traitement Chirurgical Embolectomie (Fogarty) Si impossible, artériographie sur table pour déterminer les possibilités de chirurgie désobstruction et/ou pontage Thrombolyse par voie locale possible en complément Traitements Spécifiques Correction d un trouble du rythme Traitement d un thrombopénie à l héparine Arrêt de l héparinothérapie Relais AVK Danaparoïde sodique ou Lépirudine Phlegmatia coerulea dolens : thrombose veineuse profonde proximale massive faisant obstacle au retour veineux et entraînant une ischémie Thrombectomie Traitement anticoagulant Aponévrotomie si nécessaire, antalgiques Ergotisme Vasorelaxantsmajeurs (PGI2) Antalgiques ou anesthésie péridurale Urgence Thérapeutique Absolue Michel Dauzat 3

4 Pronostic local Etat artériel préalable Collatéralité Précocité du traitement Pronostic Pronostic vital Etat général & comorbidités Etendue de l ischémie Délai Les embolies (ex: / FA) sont de meilleur pronostic local Grave Fonction de : étiologie âge terrain délai thérapeutique Evolution : 10% :Décès 25% : Amputation 15% : Séquelles 50% : «Guérison» Pronostic Place des Examens Ultrasonographiques Devant un tableau d ischémie aiguë, l examen écho-doppler ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale. Il peut être utile pour préciser le niveau de l obstacle et évaluer l état général des artères (contexte étiologique) Equipement nécessaire Un appareil Doppler à émission continue, même portable, est suffisant en urgence Le Doppler Continu peut suffire Echo-Doppler complet + Indices de Pression Echo-Doppler couleur et pulsé Sonde convexe 2-5 MHz (aorte, artères iliaques) Sonde linéaire 5-10 MHz (artère fémorales et jambières) Brassard à tension Devant un tableau d ischémie critique, l examen écho-doppler est essentiel pour identifier les lésions et évaluer leur importance relative (cartographie pondérée). L ischémie est évaluée par la mesure de pression systolique à l orteil, et par la TcPO 2 qui détermine le pronostic local Système de mesure de pression systolique à l orteil (ischémie critique) Michel Dauzat 4

5 Aorte Abdominale A. Iliaque Interne A. Fémorale «Superficielle» A. Poplitée A. Fibulaire A. Tibiale Postérieure Femur Vaisseaux Fémoraux Superf iciels Veine Grande Saphène A. Iliaque Commune A. Iliaque Externe A. Fémorale Profonde A. Tibiale Antérieure A. Dorsale du pied Vaisseaux Fémoraux Prof onds Artères de la cuisse : artères fémorale superficielle et profonde Incidences Aorte terminale & bifurcation Michel Dauzat 5

6 Artères Iliaques Bifurcation Fémorale Artère FC FS FP Veine A. Fémorale Commune A. Fémorale «Superficielle» A. Fémorale Profonde A. Fémorale Commune Michel Dauzat 6

7 Vaisseaux tibiaux antérieurs Tibia Veine Grande Saphène Fibula VaisseauxTibiaux postérieurs Veine Petite Saphène Artère Poplitée Vaisseaux fibulaires Les axes artériels jambiers : artères tibiale antérieure, tibiale postérieure, et fibulaire Réseau Jambier Artère Tibiale Postérieure Michel Dauzat 7

8 Artères dorsales du métatarse Artères interosseuses 1er Métatarsien Long fléchisseur Court fléchisseur Artère Tibiale Antérieure Enquête Etiologique : Embolies Artériographie Cardiaque Trouble du rythme, maladie rythmique atriale Infarctus, séquelles dyskinétiques Valvulopathie Myxome Endocardite bactérienne Artérielle Aortite emboligène Anévrisme Compression extrinsèque (piège) Dissection Occlusion brutale de l artère fémorale superficielle Embolie sur artères saines Michel Dauzat 8

9 DIUE / Module Echographie Appliquée à l'urgence Examen Echo-Doppler : Embolie Thrombus mobile de l artère poplitée droite Anévrisme Flux de butée en amont Ischémie aiguë avec embole récent de l artère poplitée droite Enquête Etiologique : Thromboses Anévrisme de l Artère Iliaque Anévrisme fémoral sur stent / Endocardite infectieuse Artériographie Artères (globalement et apparemment) saines Kyste adventitiel Dissection Compression extrinsèque Thrombopathie (déficit ATIII, Ac Antiphospholipides ) Iatrogène : thrombopénie à l héparine, ergotisme, cathétérisme Artères pathologiques Artériopathie athéroscléreuse Artérite inflammatoire Artérite radique Déshydratation / Hémoconcentration (sujet âgé) Contexte Michel Dauzat Sténoses iliaques et occlusion fémorale superficielle Occlusion fémorale superficielle avec réinjection distale Thrombose sur artères pathologiques 9

10 Artériographie Bifurcation fémorale Fémorale superficielle Poplitée Thrombose de l artère poplitée avec réseau collatéral médicore Occlusion tibiale antérieure et postérieure Artériopathie évoluée avec lésions distales Ischémie aiguë bilatérale avec thrombose totale de l artère fémorale commune, fémorale profonde, et fémorale superficielle gauche, et thrombose partielle de l artère poplitée gauche + thrombose distale de l artère poplitée droite Flux de l artère poplitée gauche démodulé Thrombose poplitée droite Thrombose totale de l artère fémorale commune droite Réinjection collatérale semgentaire très médiocre de l artère fémorale superficielle Ischémie aiguë bilatérale avec thrombose totale de l artère fémorale commune, fémorale profonde, et fémorale superficielle gauche, et thrombose partielle de l artère poplitée gauche + thrombose distale de l artère poplitée droite Ischémie aiguë depuis 3 jours chez un patient diabétique polyvasculaire Michel Dauzat 10

11 Thrombose de l artère fémorale superficielle droite Réinjection segmentaire très précaire de l artère fémorale superficielle Thrombose partielle de l artère poplitée droite Flux totalement démodulé sur l artère poplitée droite Ischémie aiguë depuis 3 jours chez un patient diabétique polyvasculaire Ischémie aiguë depuis 3 jours chez un patient diabétique polyvasculaire Artère tibiale postérieure grêle avec flux totalement démodulé Artère tibiale antérieure grêle avec flux totalement démodulé Artère fémorale superficielle droite Flux amorti mais plus ample Artère politée droite Flux ample mais monophasé Ischémie aiguë depuis 3 jours chez un patient diabétique polyvasculaire Ischémie aiguë depuis 3 jours chez un patient diabétique polyvasculaire Résultat après Fogarty Michel Dauzat 11

12 Artère tibiale antérieure droite Flux lent et amorti Artère tibiale postérieure droite Flux lent et amorti Ischémie aiguë depuis 3 jours chez un patient diabétique polyvasculaire Résultat après Fogarty : amélioration proximale, ischémie critique distale Occlusion de l artère fémorale commune par dissection après accès vasculaire pour pose d endoprothèse aortique Ischémie aiguë par thrombose totale d un pontage fémoro-poplité Embolie symptomatique de l artère poplitée Michel Dauzat 12

13 Ischémie Aiguë de Membre Diplôme Inter-Universitaire d Echographie et Techniques Ultrasonores Module Echographie Appliquée à l Urgence 2/2 Michel Dauzat, Antonia Pérez-Martin, Iris Schuster, Gudrun Böge, Monika Di Rienzo, Isabelle Aïchoun, Jean-Pierre Laroche CHU de Nîmes CHU de Montpellier Avril 2013 Apport de l échographie dans l arbre décisionnel Michel Dauzat 13