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1 Dossier de subvention Direction de la Culture, du Patrimoine et de la Mémoire AIDE A LA CREATION LITTERAIRE ANNEE 2017 Nom du porteur de projet : Intitulé du projet :.... Auteur(e) Illustrateur-(trice) Editeur-(Editrice) Nom Numéro de téléphone fixe Numéro de tél. portable Courriel Adresse Site Internet :... Date limite du dépôt des dossiers Le 15 juillet de l année concernée ENVOI DU DOSSIER ET DES ANNEXES PAR VOIE DEMATERIALISEE A :

2 Renseignements concernant le demandeur A remplir obligatoirement et en totalité Renseignements spécifiques au demandeur : Nom d état civil Nom d usage ou pseudonyme... Adresse et code postal. Ville Résidence fiscale Profession. Personne majeure au moment de la demande Affiliation Agessa ou Maison des Artistes oui N d affiliation. non Dispense de précompte Agessa / Maison des Artistes oui : joindre l attestation de dispense de précompte non Aides obtenues durant les deux dernières années (N-1 et N) (Indiquer le projet, l organisme, la date d attribution, le type d aide et le montant) Autres demandes d aide en cours sur l année de la demande (N) (Indiquer le projet, l organisme, le type d aide et le montant sollicité) Renseignements concernant le projet Objet de la demande de subvention : (synthèse à compléter obligatoirement ; un dossier complet peut être transmis en annexes). Précisez votre projet de création littéraire : 2

3 Domaine précis du projet d écriture : Texte littéraire (roman, polar, fiction, science-fiction, etc.) Poésie Théâtre Bande-dessinée Scénario Livre pour la jeunesse Autre. Précisez : Nature de l aide et critères d éligibilités (cochez les critères auxquels vous répondez) : Pour une bourse de découverte : Avoir publié un ouvrage à compte d édition, en papier ou numérique Contrat d édition daté et signé pour le projet déposé Lettre d engagement d un éditeur ou de recommandation d un professionnel reconnu Pour une bourse d accompagnement : Avoir publié au moins deux ouvrages à compte d édition Etre en possession du contrat d édition daté et signé pour le projet déposé Pour le théâtre et la poésie, être en possession au moins d une lettre d engagement d un éditeur Description du projet d écriture envisagé : synthèse à compléter obligatoirement (des éléments plus détaillés peuvent être annexés). 3

4 Diffusion et promotion (éditeur, outil envisagés, actions de médiation ) : Coût total de l opération exprimé :... H.T.... T.T.C. Montant de la subvention sollicitée :... Taux %... Avez-vous déjà bénéficié d une subvention régionale : oui non. Si oui, préciser l année et le montant : Renseignements certifiés exacts, Fait à... Qualité du signataire, Le Signature et cachet, Pièces à joindre obligatoirement au dossier A TRANSMETTRE (DANS L ORDRE INDIQUE) - VOIE DEMATERIALISEE (WE TRANSFER) OBJET DU MAIL : CREATION LITTERAIRE -[ANNEE]-[NOM STRUCTURE] 1) DOSSIER ADMINISTRATIF : Le dossier doit être au format PDF et intitulé : [ANNEE] [NOM STRUCTURE] - ADMIN 1) Courrier de demande de subvention à l attention du Président du Conseil régional (À FOURNIR IMPÉRATIVEMENT), 2) Un justificatif de domicile en région Grand-Est (de moins de trois mois) 3) Un Relevé d Identité Bancaire (RIB) 5) Curriculum Vitæ 6) Bibliographie 7) Certificat d inscription au répertoire des entreprises et des établissements émis par l INSEE (n SIRET) le cas échéant 4

5 2) DOSSIER PROJET : Le dossier doit être au format PDF et intitulé : [ANNEE] [NOM STRUCTURE] - PROJET 1) Une note d intention de l auteur précisant ses motivations et positionnant le projet dans le parcours professionnel de l auteur ; 2) Une présentation du projet d écriture ; 3) Des extraits significatifs du travail en cours (20 pages minimum ou 10 planches de bandesdessinée) 4) Lettre d intention ou contrat d édition ou lettre de recommandation suivant la demande 5) Si possible, une revue de presse du dernier livre ; 6) Budget prévisionnel du projet, équilibré en dépenses et en recettes ; 7) Un calendrier prévisionnel de réalisation du projet d écriture. 3) PIECE RESERVEE A L INSTRUCTION : Le présent formulaire de demande au format.doc Nom du dossier *.DOC : [ANNEE] [NOM STRUCTURE] - formulaire Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion des demandes d aides formulées auprès de la collectivité. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en contactant la collectivité à l adresse suivante : Conseil Régional Grand Est 1, Place Adrien Zeller Strasbourg Contact CONSEIL REGIONAL GRAND EST DIRECTION CULTURE PATRIMOINE ET MEMOIRE Attention : en cas d attribution d une aide par la Région Grand Est, le Bénéficiaire s engage à faire mention du concours financier sur l ensemble des supports de communication réalisés au titre de cette action. Le Bénéficiaire s engage à respecter la Charte graphique ci-dessous : «Avec le soutien financier du Conseil Régional Grand Est» Le non-respect de cette clause pourra se traduire par le reversement de l aide et par l exclusion définitive au bénéfice des aides régionales. 5

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