PROLIFERATIONS LYMPHOIDES DU TUBE DIGESTIF

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1 PROLIFERATIONS LYMPHOIDES DU TUBE DIGESTIF

2 CLASSIFICATION Bases de la classification caractères histologiques caractères immunohistochimiques caractères génotypiques et cytogénétiques Entités anatomocliniques

3 CARACTERES ENDOSCOPIQUES ET MACROSCOPIQUES Tumeurs uniques, parfois multiples Estomac: lésions ulcéro-infiltrantes Intestin grêle: lésions sténosantes segmentaires polypose Côlon: lésions ulcéro-infiltrantes lésions polypoïdes

4 CARACTERES HISTOLOGIQUES Petites cellules / grandes cellules Caractères nucléaires Mono- ou polymorphisme Contours nucléaires Signes de différenciation plasmocytaire Index mitotique

5 CARACTERES IMMUNOHISTOCHIMIQUES Phénotype B (CD20, CD79a): 95% Phénotype T (CD3, CD8): 5% Marqueurs utiles pour la classification: CD5, CD10, CD23, CD43 (+cycline D1) applicables sur coupes de tissu fixé et inclus en paraffine

6 ENTITES ANATOMOCLINIQUES Lymphomes du MALT Polypose lymphomateuse Lymphomes de Burkitt Lymphomes dits méditerranéens Lymphomes T digestifs

7 Lymphomes du MALT

8 Lymphomes du MALT Infiltrat réactionnel associé

9 Lymphomes du MALT Petites cellules (bas grade) Grandes cellules (haut grade)

10 LYMPHOMES DU MALT Lymphomes de bas grade petites cellules monomorphes index mitotique bas phénotype CD20+ CD5- CD10- CD23- CD43+/- (pas de marqueur spécifique) anomalies moléculaires récurrentes: t(11;18) (gène AP12-MLT), t(1;4) (gène bcl-10), trisomie 3 évolution lente et locale

11 ASSOCIATION AVEC Helicobacter pylori Association avec infection HP dans près de 100% des cas Risque relatif de lymphome de 6,3 Régression des lésions de lymphome après traitement de l infection (70% des cas)

12 Diagnostic de lymphome du MALT de bas grade Cherchez Helicobacter pylori!

13 LYMPHOMES DU MALT Lymphomes de haut grade grandes cellules index mitotique élevé phénotype CD20+/-, CD79a+/-, EMA+ d emblée ou par transformation anomalies moléculaires: anomalies spécifiques: gène bcl-6, gène p53 rareté de certaines anomalies: translocation t(11;18) evolution défavorable

14 Polypose lymphomateuse

15 POLYPOSE LYMPHOMATEUSE Iléon terminal et côlon Petites cellules à noyaux irréguliers Phénotype CD20+, CD5+, CD10-, CD23-, CD43+ (lymphomes du manteau) Il existe des cas CD5-: intérêt diagnostique de bcl-2 et de la cycline D1 Pronostic réservé

16 LYMPHOMES DE BURKITT Urgence diagnostique et thérapeutique Cellules de taille moyenne, à noyau comportant plusieurs nucléoles bien visibles Nombreuses mitoses

17 Lymphome de Burkitt

18 LYMPHOMES MEDITERRANEENS (IPSID) Intestin grêle Atteinte diffuse Infiltrat plasmocytaire (maladie des chaînes alpha) muqueuse (stade A) sous-muqueuse (stade B) Infiltrat immunoblastique (stade C)

19 Lymphomes méditerranéens

20 LYMPHOMES T INTESTINAUX Contexte de survenue Associés à la maladie coeliaque Non associés à la maladie coeliaque Types histologiques monomorphes à petites cellules ou à cellules moyennes pléiomorphes à cellules moyennes ou à grandes cellules, éventuellement avec hyperéosinophilie anaplasiques à grandes cellules

21 Lymphomes T intestinaux CD3

22 LYMPHOMES DE TYPE NASAL Caractères immunohistochimiques phénotype T : expression de CD103 (50% des cas) CD2+, CD3+, CD8+, Tia1+ trou phénotypique (CD4-, CD3-) phénotype NK: CD56+ phénotype «anaplasique»: CD30+, ALK1+

23 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE IDENTIFIER CLASSER SURVEILLER

24 IDENTIFIER: c est facile si

25 IDENTIFIER: c est difficile Distinction entre LNH à grandes cellules et tumeur peu différenciée Distinction entre LNH à petites cellules et infiltrat lymphoïde réactionnel

26 LNH GRANDES CELLULES vs TUMEUR PEU DIFFERENCIEE Intérêt de l étude immunohistochimique Marqueurs pan-lymphoïdes (antigène pan leucocytaire, CD45, CD20, CD79a) Attention aux faux amis: vimentine, EMA, CD5, CD7, ALK

27 LNH PETITES CELLULES vs INFILTRAT LYMPHOIDE REACTIONNEL

28 LNH PETITES CELLULES vs INFILTRAT LYMPHOIDE REACTIONNEL Critères histologiques caractères des cellules lymphoïdes monomorphisme contours nucléaires lésions lympho-épithéliales

29 LNH PETITES CELLULES vs INFILTRAT LYMPHOIDE REACTIONNEL Caractères immunohistochimiques répartition B / T nombre distribution phénotype repérage des lésions lymphoépithéliales CD20

30 LNH PETITES CELLULES vs INFILTRAT LYMPHOIDE REACTIONNEL Techniques de biologie moléculaire étude de clonalité (B ou T) prélèvements congelés +++

31 CLASSER Etude immunohistochimique indispensable CD20, CD79a, CD5, CD10, CD23 Techniques complémentaires en centre spécialisé cytogénétique (conventionnelle, FISH) biologie moléculaire (recherche de clonalité par PCR à partir d ADN extrait)

32 SURVEILLER En pratique, surveillance biopsique d un LNH du MALT à petites cellules après traitement d éradication d Helicobacter pylori

33 Grade Description Aspects histologiques 0 Normal Plasmocytes disséminés dans le chorion Absence de follicules lymphoïdes 1 Gastrite chronique active Petits amas de lymphocytes dans le chorion Absence de follicules lymphoïdes Absence de LLE 2 Gastrite chronique active avec hyperplasie lymphoïde folliculaire 3 Infiltrat lymphoïde suspect du chorion, probablement réactionnel 4 Infiltrat lymphoïde suspect du chorion, probablement tumoral Nombreux follicules lymphoïdes entourés d une zone du manteau et de plasmocytes Absence de LLE Follicules lymphoïdes entourés de petits lymphocytes infiltrant le chorion de façon diffuse et occasionnellement l épithélium Follicules lymphoïdes entourés de CCL infiltrant le chorion et l épithélium en petits amas 5 Lymphome B de bas grade de type MALT Présence d un infiltrat dense de CCL dans le chorion avec LLE proéminentes Wotherspoon, 1993

34 Grade Description Aspects histologiques CR Rémission complète Pas d'infiltrat lymphoïde Lymphocytes intra-épithéliaux absents Chorion normal ou fibreux pmrd Maladie résiduelle minime probable Amas de cellules lymphoïdes ou follicules lymphoïdes dans le chorion ou la sousmuqueuse Lymphocytes intra-épithéliaux absents Chorion normal ou fibreux RRD Maladie résiduelle répondeuse Infiltrats lymphoïdes denses, diffus ou nodulaires dans le chorion Lymphocytes intra-épithéliaux à distribution focale ou absents Chorion normal ou fibreux NC Absence de réponse Infiltrats lymphoïdes denses, diffus ou nodulaires Lymphocytes intra-épithéliaux habituellement présents Pas de modifications dans l'aspect du chorion GELA 2003

35 SURVEILLER Pièges: La surface ne préjuge pas de la profondeur Difficultés: étude de clonalité

36 EN CONCLUSION Diagnostic et surveillance: biopsies multiples, profondes, étagées et repérées Importance de la congélation Ne pas hésiter à répéter les biopsies