FORMULAIRE D INSCRIPTION

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1 PROGRAMME CULTURE EN ACTION VOLET 2 : INDIVIDU FORMULAIRE D INSCRIPTION 1

2 PROGRAMME CULTURE EN ACTION VOLET 2 : INDIVIDU FORMULAIRE D INSCRIPTION IMPORTANT : Avant de remplir le présent formulaire, veuillez consulter le dépliant afin de vous assurer de votre admissibilité au programme. Pour de plus amples informations, contacter l agente de développement culturel de la MRC de La Matapédia au , poste 136. Le formulaire doit être dactylographié ou rédigé en caractère d imprimerie. Les documents ne doivent être ni brochés ni reliés pour faciliter la photocopie. La grille d analyse se trouve à la fin du formulaire. IDENTITÉ M. M me Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Courriel : SECTEUR CULTUREL Arts de la scène Arts visuels Lettres Médias et communications Arts médiatiques Histoire et Patrimoine Artisanat Métiers d art Muséologie Spécialité, domaine ou genre littéraire : Exemples : Arts visuels : peinture Littérature : poésie DÉFINITION DU PROJET Titre du projet : Durée du projet : Début (année/mois/jour) : Fin (année/mois/jour) : À quel(s) endroit (s) est réalisé le projet? : Quelle est la portée du projet? : La MRC Quelques municipalités une municipalité Origine du projet : 2

3 Objectifs du projet : Veuillez décrire le projet tout en mentionnant où serait investi le financement de Culture en Action, le cas échéant: Étapes de réalisation et échéancier : Étapes Échéancier 3

4 Quels sont les retombées prévisibles du projet? FINANCEMENT DU PROJET Veuillez présenter un bilan financier complet et précis du projet. Dans les cases financement, inscrivez les différentes sources de revenus en n oubliant pas «Culture en Action», pour les postes budgétaires pour lesquels vous demandez une aide financière. Investissement Montant Financement Montant Total : Total : * Montant total demandé à Culture en action : Signature : Date : Signature : Date : 4

5 GRILLE D'ANALYSE Culture en action Volet individu Nom du demandeur : Coordonnées : Admissibilité du demandeur Le demandeur est un artiste/artisan professionnel, de la relève ou amateur ou un individu porteur d un projet à caractère culturel Oui Non L'artiste/l artisan/l individu réside sur le territoire de la MRC Oui Non Admissibilité de la demande (* Un seul Non disqualifie la demande) Le projet a un caractère culturel Oui Non Les documents sont complets, conformes et signés par le promoteur du projet Oui Non Le financement demandé ne dépasse pas 75% des coûts du projet Oui Non Le demandeur ne dépose qu une seule demande et que pour un seul projet Oui Non Les documents sont déposés à la date prescrite Oui Non Le demandeur n a pas de projet en cours financé par Culture en Action et a remis les rapports pour ses précédents projets financés par le programme Oui Non Le demandeur présente un bilan financier et indique clairement le montant de la subvention demandée pour le projet Oui Non Le demandeur fournit un échéancier et s engage à réaliser le projet 12 mois suivant l annonce de la signature du protocole d entente Oui Non Le projet n'entre pas en conflit avec d'autres projets culturels existants, ni avec aucune loi ou règlement Oui Non Évaluation qualitative de la demande Cote obtenue Cote maximale Le projet a un impact régional significatif (nombre de personnes visées, se déroule dans plusieurs municipalités, envergure régionale, permet le développement d un artiste ou un artisan de la région etc.) 20 Le projet favorise la mise en réseau du territoire (implique un ou des partenariats entre artistes, organismes, institutions, écoles, citoyens, entreprises) 15 Le projet est réalisable sur le plan financier, humain et technique 15 Le projet est en lien avec les orientations de la Politique culturelle de la MRC, principalement : 1. Reconnaître le travail des artistes, des artisans et des organismes culturels matapédiens (soutien, mise en valeur, rendre visible les artistes et artisans); 2. Favoriser une plus grande accessibilité aux arts et à la culture 3. Soutenir les mesures de préservation et de mise en valeur du patrimoine; 4. Améliorer et diffuser les connaissances sur le patrimoine matapédien. 15 Pertinence, intérêt du projet pour les artistes, artisans, organismes, citoyens et importance des retombées (culturelles, sociales, économiques) 15 Caractère novateur du projet (pas d autres projets similaires en cours, se démarque de projets passés, nouveau créneau, vise une clientèle marginalisée etc.) 10 Qualité générale du dossier de candidature (clarté, français etc.) 10 TOTAL 100 5

6 Notes : 6