Infections nosocomiales Le regard du médecin légiste. Dr. Alain Miras MCU-PH en médecine légale

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1 Infections nosocomiales Le regard du médecin légiste Dr. Alain Miras MCU-PH en médecine légale

2 Plan Mission Préparation du dossier d expertise Appréciation de la prise en charge Evaluation du dommage Difficultés Prévention Conclusion miras.expert@hotmail.fr 2

3 La mission Étude de la procédure Étude du dossier et notamment du dossier médical Appréciation des faits médicaux La recherche d une faute ou d une inobservation des règles de l Art dans la décision et la réalisation des soins Recherche des causes de la mort (éventuelle) Relation de cause à effet entre la faute et le dommage (séquelles ou décès) Évaluation des préjudices miras.expert@hotmail.fr 3

4 LA PRÉPARATION DU DOSSIER D EXPERTISE miras.expert@hotmail.fr 4

5 La préparation du dossier pour l expertise Demande préalable des pièces auprès de la victime ou de son conseil (respect du contradictoire ++) si CRCI, «copie» du dossier médical adressée par la CRCI (Utilisation de l informatique +++) Mise en place et agencement chronologique des différentes pièces Individualisation des pièces éventuellement manquantes à demander au patient ou aux ayantsdroits (CRO, courriers et certificats médicaux, ordonnances, bactério et ABg ) miras.expert@hotmail.fr 5

6 La préparation du dossier pour l expertise Vue globale du dossier et appréhension des difficultés sous-jacentes qui vont potentiellement émerger en cours d expertise +/- Recherches bibliographiques préalables miras.expert@hotmail.fr 6

7 APPRÉCIATION DE LA PRISE EN CHARGE (LORS DE L EXPERTISE) miras.expert@hotmail.fr 7

8 10 janvier

9 L appréciation de la qualité de la prise en charge L administration des soins doit être détaillée Reprendre le déroulé chronologique des faits médicaux et paramédicaux mais également des différentes constantes ou données (temp, VS, CRP, NF, en cas d infection nosocomiale par ex.) Recueillir les commentaires des médecins et du patient et/ou des ayants-droits au fur et à mesure du déroulé des faits (explications, motivations, précisions ) Explication par les médecins présents du ou des faits médicaux ou paramédicaux qui motivent les griefs et la procédure engagée miras.expert@hotmail.fr 9

10 L appréciation de la qualité de la prise en charge (suite) L administration des soins doit être détaillée (suite) Appréciation du retentissement du ou des faits sur l évolution du patient Difficultés +++ en cas de petites «maladresses successives» commises dans plusieurs centres de soins, dans un contexte de prise en charge pluridisciplinaire Difficultés en cas d infections nosocomiales! Avis «sapiteurs» éventuels Il faudra apporter une argumentation précise et motivée lors de la «Critique» des soins apportés miras.expert@hotmail.fr 10

11 ÉVALUATION DU DOMMAGE 11

12 L appréciation du dommage In concreto État antérieur +/- décès en l absence d état antérieur? séquelles minorées en l absence d état antérieur? Autopsie nécessaire dans certains cas signature du CDD en obstacle médico-légal en cas de mise en jeu potentielle de la responsabilité médicale ( ) Préjudices (physique et psychologique) ( ) miras.expert@hotmail.fr 12

13 L appréciation du dommage L autopsie Rôle fondamental pour la cause du décès Pas synonyme de culpabilité souvent, les résultats permettent de mettre hors d état de cause un médecin ou une équipe médicale ou un centre de soins État antérieur gravissime Pathologie au-delà de toute ressource thérapeutique, chirurgicale ou non (mise en cause des SMUR ou SAU) Prélèvements histologiques et toxicologiques Prélèvements infectieux.. miras.expert@hotmail.fr 13

14 L appréciation du dommage Préjudices : Arrêt des activités professionnelles Ex-Incapacité Temporaire de Travail = gênes temporaires totales ou partielles dans les activités habituelles Souffrances endurées DCML Préjudice esthétique Préjudice d agrément Retentissement professionnel Séquelles Aide humaine ou matérielle miras.expert@hotmail.fr 14

15 LES DIFFICULTÉS 15

16 Les problèmes et les difficultés La communication des pièces dossier médical pas toujours complet ou lisible (pièces «manquantes», copies partielles des feuilles de surveillance,.) pas systématique préalablement à l expertise expertises longues et difficiles Respect du contradictoire dans la transmission préalable des pièces pas constante au refus de certaines parties d une production des pièces «nouvelles» en cours d expertise nouvelle réunion La redondance des pièces (répétition des pièces +++ en cas d envoi par les différentes parties!) La complexité des dossiers avec l intrication de plusieurs spécialités (ex. 7 interventions dans 2 CHU différentes) miras.expert@hotmail.fr 16

17 Les problèmes et les difficultés La nécessité de relire parfois plusieurs fois les pièces et le dossier médical (détail important passé inaperçu ou «sans importance» à la première lecture) Le dossier infirmier = importance capitale mieux comprendre ce qui s est passé plaintes chronologiques de la victime réponses ou consignes médicales +/- orales (horaire!) L absence d autopsie initiale ( les apports limités mais parfois nécessaires de l exhumation) miras.expert@hotmail.fr 17

18 Les problèmes et les difficultés La discussion médico-légale ++++ en présence de toutes les parties et le plus souvent en présence de la victime ou ses ayants-droits, souvent «animée», mais très souvent nécessaire sur le plan psychologique Suffisamment d «autorité» et de tact de la part du médecin expert pour éviter les dérapages verbaux des uns et des autres : dans la majorité des cas, «règlement de compte» entre le médecin et le patient entre les médecins entre médecins et administration la nécessité de se positionner et de discuter compte tenu de la connaissance médicale au moment des faits (hormis dans le cadre de la CRCI, parfois plusieurs années auparavant) la nécessité de réaliser des recherches bibliographiques relatives à la connaissance au moment des faits miras.expert@hotmail.fr 18

19 PREVENTION 19

20 Prévention prise en charge médicale ou paramédicale Retranscription des données médicales et paramédicales 20

21 La prévention Tenue des dossiers médicaux Tenue du dossier au jour le jour Identification claire des prescripteurs et des médecins traitants (spécialistes ou non) Lisibilité des retranscriptions manuscrites Mots +/- quotidiens du et des médecins sur le dossier médical (avec mention de l horaire ++), même succincts miras.expert@hotmail.fr 21

22 La prévention Tenue des dossiers médicaux (suite) Ordonnancement chronologique et exhaustif des pièces médicales rapportées lors de la prise en charge (biologie, radio, écho, scan, ordonnances ) Intégration chronologique des courriers reçus ou rédigés Recours à l archivage informatique (scan des pièces?) miras.expert@hotmail.fr 22

23 La prévention Tenue des dossiers paramédicaux Identification claire des soignants (IDE, ASD, MKDE, ) Lisibilité des retranscriptions manuscrites Évaluation précise à l entrée dans le service (autonomie, constantes, douleur, état des plaies,...) Horaires de survenue et teneur des différents évènements (chute, agitation, douleurs aiguës, différents verbaux avec les familles ou le patient, ) Précisions +++ des différentes évaluations du patient effectuées au cours de l hospitalisation (conscience, algie, autonomie, mobilité, troubles cognitifs, ) miras.expert@hotmail.fr 23

24 La prévention Information du malade et consentement aux soins Courriers au(x) médecin(s) Si décision collégiale à mentionner dans les courriers! Présence d un tiers (famille, ) Copie du document de consentement écrit Si chirurgie ou acte de radiologie interventionnelle ou. exposer clairement au patient qui fera l acte. miras.expert@hotmail.fr 24

25 La prévention En cas de «dossier à risque» reprendre le dossier immédiatement mettre des mots détaillés (médecins, chef de service ) En cas d arrêt cardiaque ou de tout trouble majeur, rédiger un CR précis et chronologique de ce qui s est passé, des intervenants, de la chronologie de leurs arrivées, de leurs décisions, des actes médicaux effectués. bien veiller à ce que le dossier infirmier retranscrive ce qui s est passé pendant le séjour hospitalier - les dires des familles, des patients. le dossier infirmier est d une importance capitale. miras.expert@hotmail.fr 25

26 La prévention En cas de problème recevoir les familles savoir expliquer aux familles ce qui s est passé reconnaître une «erreur» ou un «manquement» mais surtout expliquer les raisons de cette «erreur» ou de ce «manquement». miras.expert@hotmail.fr 26

27 La prévention Mais il est vrai que le «flou» peut diluer la responsabilité de chacun. miras.expert@hotmail.fr 27

28 CONCLUSION 28

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