Demande d'admission/inscription

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1 Demande d'admissin/inscriptin Chix des études d études dans laquelle l étudiant suhaite s inscrire : (enturer la mentin utile) 1 ère 2 e 3 e bachelier 1 ère 2 e Master/année de spécialisatin Chix des études :.... Avez-vus déjà été inscrit à la Haute Ecle Charlemagne dans le passé? O/N Si ui, numér de matricule : Cadre réservé à l'agent traitant Agent traitant: Date: N de dssier: Nm : (en caractères d imprimerie) Nm d un parent : (si étudiant mineur d âge) Prénm : (celui de la carte d identité) Prénm du parent : Autres prénms éventuels : 1 2 I. Identificatin Registre natinal : Date de naissance : 3 Jur : Mis : : Lieu de naissance : Pays de naissance : Natinalité : Sexe : féminin masculin (enturer la mentin utile) Etat civil : célibataire marié(e) chabitant(e) légal(e) - divrcé(e) veuf(ve) (enturer la mentin utile) GSM : / Validité dcument d identité : Validité du permis de séjur u autre : DOMICILE Jur : Mis : : Jur : Mis : : II. Adresse dmicile légal et autre adresse Rue : (avenue, chaussée, bulevard, place) Numér : Bîte : Cde pstal : Lcalité : Pays : Kt / Résidence / Internat (enturer la mentin utile) Numér : Bîte : Cde pstal : Rue : (avenue, chaussée, bulevard, place) Lcalité : Page 1 sur 5

2 III. TITRE D'ACCES AUX ETUDES ETUDES SECONDAIRES Effectuées en Belgique Certificat d enseignement secndaire supérieur (CESS) : OUI NON (biffer la mentin inutile) Si ui, d btentin : / / Si nn : cess prévu le / / Régime linguistique français : Réussite de l examen d admissin en du / / OUI NON (biffer la mentin inutile) Type d enseignement suivi : général prfessinnel Optin(s) suivie(s) dans le trisième degré : technique prmtin sciale artistique autre : précisez. (Les deux dernières années de l enseignement secndaire) d enseignement qui a délivré le certificat de fin d études secndaires Dénminatin exacte :. Adresse cmplète :.. Effectuées à l étranger de fin d études secndaires/bac: OUI NON (biffer la mentin inutile) Si ui, d btentin : / / Si nn : prévu le / / Intitulé exact du diplôme de fin d études secndaires :..... Régime linguistique français : OUI NON (biffer la mentin inutile) d enseignement qui a délivré le diplôme de fin d études secndaires Dénminatin exacte :. Adresse cmplète :.. EQUIVALENCE AU CESS BELGE Équivalence btenue : OUI NON (biffer la mentin inutile) Si ui : Définitive - prvisire Si prvisire, de validité : / / Demande d équivalence en curs : OUI NON (biffer la mentin inutile) Si ui : de l intrductin : de paiement : / / / / EXAMEN DE MAITRISE DE LA LANGUE FRANCAISE Réussite : OUI NON (biffer la mentin inutile) Date : / / Nm de l établissement :. Page 2 sur 5

3 IV. ANTECEDENTS ACADEMIQUES ET AUTRES UNIVERSITAIRES (ex : 1 ère bachelier/drit) (ex : université de à ) Résultat btenu même en cas d échec (décisin du jury) Nmbre de par rapprt au prgramme SUPÉRIEURES DE TYPE COURT OU DE TYPE LONG (ex : 1 ère bachelier/langues) (ex : Haute Ecle de à ) Résultat btenu même en cas d échec (décisin du jury) Nmbre de par rapprt au prgramme Autres frmatins et expériences valrisables (ex : écle de à ) Résultat btenu même en cas d échec (décisin du jury) Nmbre de par rapprt au prgramme AVEZ-VOUS ÉTÉ EXCLU, DURANT LES 5 ANNÉES PRÉCÉDENTES, D UN ÉTABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR POUR FRAUDE À L INSCRIPTION OU FAUTE GRAVE? OUI NON (biffer la mentin inutile) ETES-VOUS REDEVABLE D UNE DETTE À L ÉGARD DE TOUT ETABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR EN COMMUNAUTE FRANCAISE? OUI NON (biffer la mentin inutile) ACTIVITÉS DEPUIS L OBTENTION DU CESS OU DEPUIS LE 14/09/2012 AU PLUS TARD : (si différentes des études déjà renseignées ci-dessus) Travail (T) Chômage (C) Autre (A) : à préciser en regard de la péride cncernée () : Barrer les mentins inutiles Page 3 sur 5

4 Je déclare m inscrire en qualité d étudiant bursier : OUI NON (biffer la mentin inutile) V. Dssier scial Si ui : je suis bursier en , numér de dssier SAE:. j étais bursier en , numér de dssier SAE:. je présume être dans les cnditins pur bénéficier d une burse d études en : demande intrduite au SAE en du : / / je bénéficie d'une burse délivrée par l'administratin générale de la Cpératin au dévelppement Je déclare émarger à l'onem et m inscrire dans une frmatin en pénurie pur laquelle j'ai btenu une dispense de pintage : OUI NON Je déclare être pris en charge par le CPAS de. : OUI NON (biffer la mentin inutile) Je suhaite être mis en rapprt avec le Service scial de la HE afin de déclarer une situatin particulière: OUI - NON VI. Décret inclusif Je suis étudiant présentant une déficience avérée, un truble spécifique d apprentissage u une maladie invalidante dnt l interactin avec diverses barrières peut faire bstacle à la pleine et effective participatin à ma vie sur la base de l égalité avec les autres : OUI - NON Je suhaite être mis en rapprt avec le Service d accueil et d accmpagnement de la HE: OUI - NON VII. Dssier médical Bilan de santé délivré par une HE : le.. (si études ininterrmpues) Situatin particulière à déclarer:. Je suhaite être mis en rapprt avec le Service scial de la HE afin de déclarer une situatin particulière: OUI - NON Persnne à prévenir en cas d urgence : NOM : VIII. Urgence Prénm : GSM : / Nm et prénm du médecin traitant : Téléphne : / IX. Dnnées persnnelles Par la signature du présent frmulaire, j'autrise: le Ministère de la Fédératin Wallnie-Bruxelles et les rganismes qui en dépendent à utiliser mes dnnées à caractère persnnel à des fins scientifiques u statistiques dans le respect de la li du 8 décembre 1992 relative à la prtectin de la vie privée à l égard des traitements de dnnées à caractère persnnel. Cnfrmément à cette li, l étudiant dispse d un drit d accès et de mdificatin de ses dnnées en s adressant au Ministère de la Fédératin Wallnie-Bruxelles, Administratin générale de l Enseignement nn bligatire et de la Recherche scientifique, Rue Lavallée 1 à 1080 Bruxelles la HECh à fixer et à expliter mn image à des fins de prmtins pur les prises de vue (phts, vidés ) réalisées dans le cadre des activités d'enseignement, dans ses bâtiments u autur de ceux-ci, à titre gratuit, pur une durée indéterminée et dans le mnde entier. La HECh s'engage à expliter les images ainsi réalisées d'une façn qui ne prtera pas préjudice à ma réputatin u à mn hnneur : OUI - NON TOUTE MODIFICATION AUX DONNEES COMMUNIQUEES DANS CE FORMULAIRE DOIT IMMEDIATEMENT ÊTRE SIGNALEE AU SECRETARIAT DONT L'ETUDIANT RELEVE. Page 4 sur 5

5 X. Signature de l étudiant Par la signature du présent frmulaire, l étudiant : Est infrmé que le prtail MyHech est le seul canal de cmmunicatin des ntificatins et de gestin administrative de sn cursus. Atteste la validité des infrmatins cmmuniquées dans le présent dcument ; tute fausse déclaratin u falsificatin est cnstitutive de fraude à l inscriptin. Recnnait avir pris cnnaissance du prjet pédaggique, scial et culturel de la Haute Ecle ainsi que du règlement général des études et des jurys cnsultables sur le site de la Haute Ecle : Atteste la réceptin des infrmatins liées à la prcédure et aux mdalités de sn admissin/inscriptin ainsi qu à la cnstitutin de sn dssier individuel et s'engage au respect des différentes frmalités prévues dans le cadre du suivi de sa demande d admissin/inscriptin. Atteste être infrmé de l incmpatibilité qu il peut y avir entre le statut d étudiant et celui de demandeur d empli (pur les candidats belges). Atteste être infrmé que les dnnées persnnelles cmmuniquées à l inscriptin u ultérieurement ne peuvent être traitées et utilisées que par la Haute Ecle et que je dispse d un drit d accès et de mdificatin de ces dnnées en m adressant au secrétariat des études dnt je relève. En utre, je suis infrmé(e) que certaines dnnées peuvent être cmmuniquées : aux services de santé dans le cadre de la législatin sur la prmtin de la santé dans l Enseignement supérieur hrs universitaire et de la législatin sur la prtectin des stagiaires ; aux emplyeurs ptentiels ainsi qu à l établissement secndaire d rigine qui en fnt la demande. Date :. Signature :. Frmulaire reçu, en du : / / 2017 CADRE RÉSERVÉ AU SERVICE D'ADMISSION ETUDIANT FINANÇABLE : O/N Si nn : pur accrd de la Cmmissin d admissin et de validatin des prgrammes CODE CARTOUCHE :... Remarque :... Signature: CADRE RÉSERVÉ AU VERIFICATEUR Signature: CODE PHOTO (carte étudiant) : Page 5 sur 5