Le financement communautaire de la santé. Alain Letourmy WB session 1er juillet 2003

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1 Le financement communautaire de la santé Alain Letourmy WB session 1er juillet 2003

2 Introduction : le risque maladie Le caractère aléatoire de la maladie Les conséquences : perte de revenu, coût des soins Coût des soins modernes dans le contexte de non gratuité Limites des ressources individuelles Limites des solutions fondées sur la solidarité traditionnelle Nécessité d organiser la solvabilité de la demande

3 Objectif et contenu de la présentation Présenter le financement communautaire comme outil de gestion du risque maladie et de solvabilisation de la demande Centrer la présentation sur l assurance maladie organisée dans un cadre communautaire et par les communautés Analyser l impact et les conditions d efficacité du financement communautaire, ainsi que l apport des acteurs extérieurs aux communautés (Etat, partenaires) Observations relevant des contextes africains

4 Plan Le financement communautaire dans la politique nationale de financement de la santé Vue générale du financement communautaire Micro assurance et mutuelles de santé Impact, conditions de développement et évaluation dans la perspective de lutte contre la pauvreté Rôle de l Etat et des autres acteurs

5 Première partie : Le financement communautaire dans la politique nationale de financement de la santé Le financement privé issu des ménages tient une place importante dans le financement du secteur : 40 à 60% Le financement public de la santé, souvent présenté comme dominant, est limité et incapable de maintenir l accès gratuit pour tous Le financement budgétaire structure néanmoins le fonctionnement de l offre de services Les autres formes de financement organisé sont de faible portée

6 Les formes de financement non budgétaires Les dispositifs de protection sociale déjà organisés couvrent peu de personnes, financent peu l offre, dysfonctionnent Exemple : le Mali Le marché privé de l assurance maladie : trop cher pour toucher le secteur de l économie informelle, relevant d une stratégie de niches qui néglige les personnes à faible revenu Exemple : Afrique du sud

7 Le financement des ménages Le financement direct par les ménages est important, mais efficient Sources d inefficience : surtarification, paiement de biens et services inefficaces (médicaments du marché,thérapeutes non agréés), parcours des malades (recours privilégié aux soins traditionnels)

8 Deuxième partie : vue générale financement communautaire Le financement communautaire est promu comme mode de rationalisation de la dépense privée de soins A donné lieu à toute une série d expérimentations qui ont en commun de donner une place à des représentants de la population dans un dispositif de gestion ou de contrôle de flux financiers

9 Le financement communautaire : objectifs et hétérogénéité Mais ses objectifs sont assez variés : accès aux soins du plus grand nombre mise en commun de ressources mutualisation du risque gouvernance et participation au fonctionnement du système de soins apport de ressources à l offre

10 Formes de financement communautaire Paiement direct avec contrôle du recouvrement des coûts (Initiative de Bamako) Dispositifs de fonds alimentés par le recouvrement des coûts (Drug revolving funds) Abonnement à des structures gérées par la communauté (CSCom) Régimes volontaires d assurance gérés principalement par l administration (CHFunds de Tanzanie) ou des formations de santé (Nkoranza, Bwamanda) avec association des communautés Micro assurance auto gérée ou non

11 Troisième partie : micro assurance comme forme d assurance maladie Apport des techniques d assurance : mutualisation du risque et des ressources, séparation claire des fonctions de payeur et de fournisseur Inconvénients : technicité, complexification de l organisation de la relation entre la demande et l offre de soins Conditions : solvabilité minimum et existence de prestataires «acceptables» (coût, qualité)

12 Microassurance Concept général : régime volontaire d assurance maladie organisé au sein de petits groupes et proposant une garantie éventuellement limitée, selon les besoins et les moyens du groupe (village, quartier, association de métiers, groupe de femmes, etc.) Le concept s accommode de variations : qui gère l assurance? Qui gouverne l institution abritant l activité? Que veut-dire volontariat?

13 Le concept de mutuelle Mutuelle : groupe de personnes s organisant pour faire face, au moyens de leurs seules cotisations, aux conséquences de risques sociaux Valeurs de référence : non lucrativité, volontariat, démocratie, indépendance et solidarité Champ d application extensif (prtection sociale et prévoyance) et valeurs concrétisées selon le domaine Exemple solidarité en assurance maladie : non exclusion, garantie vie entière, ajustement de la contribution au risque moyen

14 Spécificité des mutuelles de santé Trois éléments caractérisent les mutuelles de santé : Organisent un mode d accès privilégié aux soins : régime d assurance maladie volontaire et/ou parfois une offre de soins «maison» Ont une gouvernance assurée par la représentation des cotisants et l assemblée générale (vs gouvernance professionnelle) Inscription de chaque groupement dans un mouvement qui représente un mode de développement économique et politique

15 Typologie des mutuelles Mutuelles autonomes Mutuelles intégrées à l offre (Bwamanda, Nkoranza, Afrique de l est) Mutuelles intégrées à des Institutions de micro finance (SEWA, Grameen Kalyan, BRAC, Nyeta musow et Kénéya So, Kafo Jiginew)

16 Exemple de mutuelles en Afrique de l ouest Nombreux exemples de projets Situation assez difficile à préciser Initiative de la Concertation Forum 2002 Inventaire 2003 en cours Site web : concertation.org

17 Bénin Le projet régional dans le sud-borgou et le Zou : plus de 50 mutuelles de villages et mutuelle de Parakou ; couverture du risque hospitalier et de certains traitements ambulatoires, bénéficiaires (depuis 8 ans) Autres mutuelles et projets : Mutuelle santé pour tous, ADMAB dans 3 villages, PROMUSAF (mutuelle des taxis-motos, zems)

18 Burkina Faso Nombreux projets, peu structurés Initiatives locales à Bobo Dioulasso : Association mutualiste de Bobo autour du CHN, autour des CS Réseau RAMS Projets divers : STEP, Kayar (PROMUSAF)

19 Guinée Petits projets : Kindia, Labé (Association Nantes-Guinée) Projet en Guinée forestière Projet PRIMA : Guékédou et Kissédougou (GTZ) Projet STEP Mutuelles de fonctionnaires en gestation

20 Sénégal Initiatives réussies et anciennes : Forces Armées, Thiès (Fandène) 150 groupements (50 à bénéficiaires) dans tous les secteurs (fonctionnaires, groupements professionnels, quartiers urbains, etc) Programme national : CAMICS et encadrement étatique

21 Côte d Ivoire Mutuelle de la Fonction publique Mutuelles de quartier Projet autour des FSUCOM

22 Autres exemples en Afrique Ghana, Nigéria Comores (CIDR), Madagascar Afrique de l est : Kénya, Tanzanie (OMUSIDA) Afrique lusophone : programme STEP

23 Le risque couvert et les garanties proposées par les mutuelles de santé Le choix du risque couvert points de vue d experts en faveur du gros risque et de la population en faveur du petit risque l exemple du Bénin : d une garantie relative à l hospitalisation non programmée à une garantie pour les soins primaires les garanties de l UTM au Mali La logique de la gouvernance profane et les inconvénients de la couverture du gros risque Alternatives à la couverture assurantielle du petit risque : épargne santé et offre mutualiste de services (MUTEC et Kéneya So)

24 4ème partie : impact, évaluation dans la perspective de lutte contre la pauvreté, conditions de développement Premier constat : l impact des mutuelles sur le secteur de la santé est faible, voire négligeable, quand on l apprécie à partir d indicateurs quantitatifs trop généraux Deuxième constat : la relation entre micro assurance et lutte contre la pauvreté ne va pas de soi Troisième constat : le développement de la micro assurance est disparate, car il est impulsé par des acteurs dont les objectifs et les modes d intervention ne sont pas identiques Quatrième constat : l appui à la micro assurance gagne à être complété par un appui sur l environnement, notamment l offre

25 L impact des mutuelles sur le secteur de la santé En termes d adhérents et de bénéficiaires, les mutuelles ne représentent qu une fraction de la population totale La croissance du nombre de groupements ou de personnes couvertes est encourageante

26 Indicateurs du développement mutualiste Mesures d impact : diffusion au sein de la population Taux de couverture : moins de 1% Taux de pénétration, mesuré sur les populations ayant fait l objet de sensibilisation Exemples : projets du CIDR au Béninet en Guinée (20%), UTM au Mali (15%)

27 Indicateurs du développement mutualiste (2) Mesures d impact : accès aux soins et apport aux formations de santé Consommation de soins des mutualistes Constat d une différence significative avec les non mutualistes Limitation par les tickets modérateurs Apport de ressources aux formations de santé Apport négligeable pour le secteur public hopsitalier Intérêt pour les formations privés de premier niveau (ex MUTEC à Bamako : 40% du Chiffre d affaires)

28 Indicateurs du développement mutualiste (3) Mesures d impact : effets indirects et impact politique Effet sur les comportements et la qualité : la contractualisation Expériences et difficultés : exemple de l UTM, des mutuelles du Bénin et des mutuelles de Guinée forestière Reconnaissance politique de la mutualité : exemple positif du Mali et contre-exemple du Sénégal

29 Prises en charge communautaire des pauvres Dispositifs locaux d assistance : exemple du fonds de Sélingué au Mali Caisses de solidarité pour un risque particulier: expérience du Mali de la couverture du risque obstétrical Subventionnement de la cotisation mutualiste et problèmes de définition des personnes indigentes

30 Mutuelles et traitement de la pauvreté Effet d exclusion, solidarité restreinte et problèmes de redistribution en assurance maladie volontaire Mais possibilités d extension aux populations pauvres observées dans diverses expériences : - cotisations individuelles adaptées (milieu rural) - cotisations de groupe et cotisations solidaires (Nongon, Bénin) - extension aux indigents reconnus localement (Bénin)

31 Protection sociale mutualiste et lutte contre la pauvreté Les mutuelles et le mouvement social mutualiste : exemples du développement des pays européens Prestations en nature et prestation en espèces : les limites de la protection du revenu par l indemnisation L efficacité des prestations en nature et la relation avec les prestataires de soins

32 Conditions de développement d e la micro assurance Adhésion des populations Disponibilité et qualité des prestations de soins (Rôle de l Etat) (Qualité de l appui)

33 Adhésion des populations Faible capacité contributive : nécessité de cotisations faibles et de mécanismes de recouvrement adaptés aux rentrées d argent (cotisation annuelle, cotisation à crédit, cotisation solidaire) Réflexes anti mutualistes : représentation de la maladie et peut-être antinomie avec la solidarité de réseau

34 Adhésion des populations (2) Concepts d assurance et de prévoyance peu diffusés en matière de santé Attentes en matière de garantie souvent incompatibles avec la sécurité financière des organismes Confiance variable dans les promoteurs Mauvaise relation avec les agents de soins

35 L importance des prestations de soins Les adhérents potentiels ne sont pas prêts à accepter n importe quel prestataire Opposition naturelle des agents publics aux mutuelles Déni des autorités sanitaires à l égard des comportements des agents Pression des mutuelles sur l offre limitée par les effectifs

36 Cinquième partie : rôle des acteurs extérieurs Rôle des Etats Rôle des partenaires extérieurs Rôle des opérateurs d appui

37 Le rôle de l Etat Rôle d abord négligé du fait du poids des ONG et du caractère communautaire des mutuelles Rôles nécessaires : législation, facilitation, tutelle Trouver un équilibre entre interventionnisme et indifférence

38 Les partenaires du développement Des stratégies disparates et des méthodologies d appui diverses Les points de divergence : Appui direct rapproché vs appui en amont et de supervision Démarche bottom up vs démarche top down Utilité d une institution structurante (agence de développement, Centre de compétences)

39 Rôle des opérateurs d appui Transfert de connaissances Aide directe à l organisation de la micro assurance Appui financier Mise en place de la gestion

40 Qualité de l appui Efficacité de l appui de proximité Limites de l appui de supervision ou de la formation d experts sans cadre institutionnel Prise en compte de la dimension sociale par les opérateurs d appui Appui simultané à l offre locale de soins

41 Qualité de l appui (2) Solution : développer l appui national? Cas du Mali : Union Technique de la Mutualité malienne Cas du Burkina : Réseau d Appui aux Mutuelles de Santé Cas du Sénégal : GRAIM, appui régionalisé

42 Conclusion Intérêt potentiel du financement communautaire sous forme de micro assurance Délais de mise en place à prendre en considération Adapter les modèles : exemple de la professionnalisation de la gestion

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