Formulaire de dépôt de projet d évaluation des technologies et des modes d intervention

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1 Formulaire de dépôt de projet d évaluation des technologies et des modes d intervention Veuillez acheminer le formulaire de demande d évaluation d une technologie ou d un mode d intervention (ETMI) 1 complété à madame Claudia Tremblay : claudia.tremblay1@ssss.gouv.qc.ca. Au besoin, l Unité d ETMI peut vous expliquer le formulaire ou vous aider à le compléter. Veuillez alors communiquer avec : Marie-Claude Lehoux, , poste Sean Gayadeen, , poste Tous les projets susceptibles de mener à un avis d évaluation ou à un avis d évaluation bref sont acheminés au Comité de gestion de la mission universitaire (CGMU) qui priorisera les projets. Dans le cas contraire, les demandes seront redirigées au service approprié en fonction du produit scientifique le plus susceptible de répondre à votre questionnement. 2. Notez qu à partir du moment que votre demande est acceptée, la réalisation d une ETMI prend entre six à douze mois. Objectifs du formulaire de demande : Description du projet et identification sommaire des parties prenantes Différentes questions ouvertes vous permettront d étayer votre demande en précisant la nature du projet ainsi que différents éléments contextuels pertinents, incluant l identification sommaire des parties prenantes. Nous vous encourageons à remplir ce formulaire en consultant différentes personnes-ressources. À la fin du formulaire, une grille vous permet d évaluer votre demande selon certains critères. Une grille semblable sera utilisée par le CGMU lors de la priorisation des demandes. 1 Le terme «technologie» englobe autant les équipements, les instruments, les médicaments, les procédés, les interventions cliniques, etc., et le terme mode d intervention correspond à la manière d utiliser la technologie (p. ex., intervention individuelle ou de groupe). 2017/05 Page 1 de 5

2 Nom du demandeur Service ou direction Adresse courriel FORMULAIRE DE DEMANDE D ÉVALUATION À L UETMI Téléphone N o de poste Titre de la demande Date de la demande Veuillez répondre aux questions au meilleur de vos connaissances 1. Quelle est la situation à l origine de la demande? 1.1 Décrivez votre questionnement ou la problématique actuelle et ce qui, selon vous, contribue à cette situation. Dans votre description, veuillez également décrire en détail la technologie ou le mode d intervention en vigueur dans l établissement incluant, s il y a lieu : le matériel spécialisé utilisé, le temps d intervention ou toute condition particulière. Soyez le plus exhaustif possible. De plus, si votre questionnement concerne l introduction possible d une pratique connue, comment cette dernière se distingue-t-elle de la pratique actuelle? 2. Quel est votre objectif? 2.1 À la lumière de votre réponse à la question précédente, quelle décision voulez-vous prendre? 3. Quels sont les impacts potentiels de la décision à prendre? 3.1 Quels pourraient être les impacts de la décision à prendre sur le milieu ainsi que sur chaque partie prenante 2 qui pourrait être touchée par la décision (p. ex. : usagers, personnel, établissement, organismes communautaires, etc.)? 2 «Tous les acteurs qui possèdent un intérêt en lien avec la question décisionnelle, qui peuvent être affectés par celle-ci, ou qui en raison de leur statut peuvent exercer une influence active ou passive sur la prise de décision et l implantation des mesures.» (INESSS, 2013, P. 4). 2017/05 Page 2 de 5

3 4. Quelle population précise cette demande vise-t-elle (description et nombre)? 5. Indiquez à nouveau le mode d intervention ou la technologie dont il est question. Usage répandu Début d implantation Stade expérimental Ne sait pas 5.1 À votre connaissance, à quel stade de développement se situe la technologie ou le mode d intervention? Cochez. 5.2 Si vous avez coché «usage répandu» ou «début d implantation» à la question précédente, pouvez-vous nous dire où? 5.3 À votre connaissance, existe-t-il de la documentation sur cette technologie ou ce mode d intervention (p. ex. : manuels, rapports, études, etc.)? Si oui, pouvez-vous indiquer vos références ici? 6. Désirez-vous comparer la technologie ou le mode d intervention à d autres technologies ou modes d intervention? Si oui, veuillez les nommer. 7. Décrivez les résultats (ou effets) directs attendus et, s il y a lieu, des effets indirects pour la population visée à la question S il y a lieu, quel devrait être la durée maximale de l intervention (p. ex. : 3 mois, 6 mois, 12 mois, ou autre)? 9. Dans quels endroits la technologie ou le mode d intervention devraient-ils être déployés? Doit-on exclure certains milieux (p.ex. : laboratoire, milieux institutionnels, etc.)? 2017/05 Page 3 de 5

4 10. S il y a lieu, quels sont les enjeux dont il faut tenir compte? Veuillez les décrire. Enjeux éthiques Enjeux juridiques ou législatifs Enjeux environnementaux Enjeux économiques ou financiers Enjeux psychologiques Enjeux organisationnels (p. ex. : répercussions dans le fonctionnement d autres départements ou secteurs d activités, espaces physiques, coûts, etc.) Enjeux reliés aux besoins professionnels (p. ex. : formation ou soutien) Impacts potentiels sur d autres établissements, nos partenaires du réseau, etc. Facteurs de risques ou désavantages (p. ex. : effets néfastes ou indésirables) pour les usagers et pour l établissement Acceptabilité par les usagers ou les clients Autres enjeux Merci de nous recommander des personnes que nous pourrions contacter par téléphone si nous avons besoin de précisions additionnelles. Nom de la personne Téléphone, poste 2017/05 Page 4 de 5

5 GRILLE D AUTOÉVALUATION DE VOTRE DEMANDE Cette grille vous permet d évaluer sommairement votre demande. Le CGMU utilisera notamment ces critères pour prioriser les demandes. d intervention cible : Assurément Possiblement Aucunement La sécurité de l usager? L accessibilité aux services? L efficacité clinique ou la qualité technique? d intervention aura un effet important : Sur les ressources humaines? Sur les ressources financières ou matérielles? d intervention : À une portée majeure (p. ex. : touche un grand nombre de praticiens, d usagers ou de partenaires)? Implique des enjeux importants? Est lié à une pratique de pointe? Est recommandé par le MSSS? ESPACE RÉSERVÉ À L UETMI Présence de littérature scientifique : OUI NON Commentaires sur la littérature scientifique : 2017/05 Page 5 de 5