Alan M. GROVES and al Pediatric research, 63: 89-94, Journées DES Grenoble des 16 et 17 mai MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 1

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1 Alan M. GROVES and al Pediatric research, 63: 89-94, 2008 Journées DES Grenoble des 16 et 17 mai MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 1

2 Introduction (1) Signification clinique d un shunt par le canal artériel (CA) chez prématuré reste douteuse: pathologie primaire? marqueur d immaturité?) Mais perméabilité prolongée vue chez des prémas avec pathologie respiratoire et peut être associée à un shunt G D de volume important Association à des évènements «péjoratifs» mais sans lien de cause à effet établi Essais thérapeutiques n ont pas démontré de réduction de la morbidité par le traitement du CA 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 2

3 Introduction (2) Impact circulatoire du shunt dans le canal dépend: Capacité myocardique à augmenter le rendement du ventricule G (LVO) MAIS: surfactant utilisé chez prématurés fait rapidement baisser la pression artérielle pulmonaire (PAP): donc réduction de la période d équilibre entre PAP et PA systémique avec shunt bidirectionnel Shunt de fort volume, mis en évidence par une inversion du flux diastolique dans l aorte descendante a déjà été observée précocement en période post natale 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 3

4 Introduction (3) LVO augmente si shunt dans le canal augmente chez de nombreux prématurés Problème posé par l immaturité myocardique (capacité limitée d adaptation) hypoperfusion systémique si shunt important Flux sanguin dans la veine cave supérieure (SVC) : marqueur de la perfusion du «haut»du corps (cérébrale) Diminution du flux de la SVC associée à : HIV, activité EEG amoindrie, anomalies du développement neurologique flux sanguin dans l aorte descendante (Dao) marqueur de la perfusion du «bas» du corps (rein, TD ) 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 4

5 Introduction (4) Si association «simple» entre taille du CA et perfusion systémique conclusions erronées Anomalie de perfusion systémique due essentiellement à une immaturité myocardique, ou détresse respiratoire sévère, et pas forcément causée par CA 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 5

6 Introduction (5) Buts de l étude: Étudier les différentes caractéristiques du shunt dans le CA pendant les 48 h post natales chez des prématurés en unité de néonatologie Étudier l impact circulatoire d un shunt de grand volume (mis en évidence par inversion du flux diastolique dans Dao) en opposition à l étude simple de la taille du canal 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 6

7 Méthodes Population: Enfants: 80 enfants AG: entre 24 et 3O SG (médiane 28 SG) PN: 510 à 1900 g ( médiane 1060 g) 50 % garçons Recrutés au National Women s Hospital, Auckland Entre 1/12/2002 et 1/05/2004 étude prospective Approbation Comité d Ethique Consentement parental pour chaque parents 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 7

8 Méthodes (2) Mesures: Échographies cardiaques à H5, H12, H24, H48 post natales avec le même appareil 2 opérateurs ( non en aveugle) Images et mesures enregistrées Évaluation de flux de SVC et de Dao, ainsi que LVO et «rendement» ventriculaire droit (RVO) Flux rétrograde dans Dao: par voie sous costale et supra sternale Diamètre du CA: doppler couleur (voie para sternale G), avec gain minimum pour ne pas surestimer sa taille et direction du shunt 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 8

9 Méthodes (3): Analyse des données: À chaque temps de l étude (H5 ): mesure diamètre CA, direction du shunt,relation entre diamètre du CA et mesures de perfusion obtenues avec régression linéaire Régressions linéaires multiples pour ajuster avec des variables, facteurs de confusion possible Variables: PN, RCIU, corticothérapie anténatale Ajustement pour la sévérité de l état respiratoire (MAP, FIO2, PCO2) description des caractéristiques du CA et observation d une relation éventuelle de cause à effet entre diamètre du CA et modifications de perfusion 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 9

10 Méthodes (4) Analyses des données (2): Flux dans SVC, Dao et LVO et RVO sont comparés à 2 niveaux Entre les enfants avec diamètre du CA > ou < à la valeur médiane du diamètre du CA à chaque temps de l étude («gros» ou «petit» canal) Dans le groupe des enfants avec diamètre du canal > valeur médiane comparaison entre groupe avec flux rétrograde diastolique dans Dao ou absence de flux rétrograde Rapport entre perfusion du «bas» et du «haut» du corps estimé par flux Dao/ flux SVC p< 0,05 Étude comparative 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 10

11 Résultats Enfants (80): 76 (95%) : corticothérapie anténatale A l admission: 43 (54%) sous VM / 34 (42%) CPAP / 3 :non cités 13 (16%): hémorragies périventriculaires (?) 6 (8%): DCD avant sortie du service Pas de traitement pour fermeture de CA avant l écho de H24 (?) 1 enfant: ttt par indométacine pour hémorragie pulmonaire 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 11

12 Résultats (2) 100 % de CA ouverts à H5 vs 72% à H48 Majorité de shunt G D dans ce groupe 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 12

13 Résultats (3) H5: Pas d association significative entre diamètre du CA et différents flux et «rendements» VG ou VD Pas de différence de perfusion entre enfants avec diamètre du CA > ou < valeur médiane de H5 (1.9mm) Sur 40 enfants avec diamètre CA > 1.9mm: 19 (48%): flux diastolique rétrograde dans Dao Tous (19) ont un LVO augmenté (p= 0.05) si comparé population sans flux rétrograde Pas de différence significative pour : flux SVC, flux Dao et LVO et RVO 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 13

14 Tableau 2 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 14

15 Résultats (4) H12: Diamètre du CA inversement relié au flux dans SVC (p= en analyse univariée), mais pas d association avec autres paramètres Reste significatif après correction avec PN, corticothérapie( p= 0.001), mais pas état respiratoire Enfants avec diamètre CA > 1.5mm: flux SVC plus bas que enfants avec diamètre CA< 1.5mm(p 0.002). Pas de différence significative pour autres paramètres 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 15

16 Résultats (5) H12 (suite): 44 enfants avec diamètre CA > 1.5mm: 15 (34%): inversion du flux diastolique dans Dao Tous (15) ont: augmentation du LVO (p=0.0007) Tendance à la diminution du flux dans Dao (p=0.06) Pas de différence entre les groupes d enfants pour flux dans SVC et RVO Ratio de perfusion plus bas si inversion du flux diastolique 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 16

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18 Résultats (6) H24: Association inverse diamètre CA et flux de SVC persiste (sauf si correction avec état respiratoire) Association diamètre CA positive avec augmentation du LVO (p=0.008) Pas d association avec autres paramètres 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 18

19 Résultats (6) H24 (suite): Enfants avec diamètre du CA > 1.7mm ont des flux dans SVC et Dao plus bas qu enfants avec petit CA (p=0.04 et p=0.02) Ceci malgré LVO augmenté (p=0.01) Pas de différence pour RVO 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 19

20 Résultats (7) H24 (suite): 37 enfants avec diamètre CA > 1.7mm: 17 (46%) ont un flux rétrograde diastolique sur Dao Tous (17)ont LVO augmenté (p=0.01), flux dans Dao diminué (p=0.0001) par rapport groupe sans inversion de flux diastolique) diminution de la perfusion systémique (++ partie basse du corps) Ratio de perfusion plus bas dans ce groupe (p=0.01) Pas de différence pour RVO et flux SVC 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 20

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22 Résultats (8) H48: Diamètre CA inversement associé au flux dans SVC (p=0.01)et flux Dao (p=0.01) Associé positivement au LVO ( p<0.0001) 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 22

23 Résultats (9) H48 (suite): Enfants avec diamètre du CA> 1.4mm: Flux SVC abaissé (p=0.004) LVO plus élevé (p<0.0001) RVO plus élevé que les enfants avec CA + petit Pas de différence pour le flux dans Dao 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 23

24 Résultats (10) H48 (suite) 40 enfants avec CA>1.4mm: 18 (45%) ont un flux rétrograde diastolique dans Dao Tous (18) ont un LVO élevé (p=0.002) Et diminution du flux dans Dao (p=0.002) Si comparés avec enfants avec gros CA sans inversion de flux Pas de différence entre les groupes pour RVO Ratio de perfusion plus bas (mais p=0.06) si inversion de flux 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 24

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26 Discussion (1) L étude a montré: Diamètre du CA associé à une diminution du flux dans SVC à H12, H24 et H48, mais ne persiste pas si correction par facteurs respiratoires association fausse? De plus à aucun moment inversion du flux diastolique dans Dao n est associée à baisse du flux dans SVC La présence de l inversion de flux diastolique dans l aorte descendante est plus fortement corrélée à l augmentation du LVO dans cette cohorte, et semble être un marqueur plus précis du volume du shunt 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 26

27 Discussion (2) CA large et shunt de gros volumes augmentation du LVO et flux SVC préservé pendant les 48h de l étude. Après H12: association flux rétrograde dans l aorte descendante et diminution du flux dansl aorte descendante perfusion du «haut» du corps (cérébrale) épargnée, mais perfusion de la partie inférieure du corps beaucoup moins préservée après H12 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 27

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29 Discussion (3) Volume du shunt dépend: Diamètre du CA Gradient de pressions Modifications des pressions artérielles pulmonaires par surfactant et corticothérapie anténatale Cohorte : majorité de shunt G D a pu être influencée par ces thérapeutiques Pb: nombre d enfants ayant bénéficié de surfactant non donné dans l article 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 29

30 Discussion (4) Inversion du flux diastolique dans Dao (sang «volé» dans Dao) est un marqueur des shunts avec gros volumes. Cohorte: flux rétrograde d apparition précoce (H4), et vu chez 34% des enfants avec canal large à H12 et 46% de ces enfants à H24 surtout shunt G D dans la cohorte et avec volumes de sang significatifs 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 30

31 Discussion (5) Maintien de la perfusion systémique malgré la présence d un canal significatif dépend de l augmentation du LVO (volume équivalent) Pb de contractilité cardiaque diminution perfusion systémique Mais shunts importants G D possibles si PA pulmonaires basses et modèles animaux montrent qu un myocarde immature peut augmenter LVO si post charge est basse De plus : vol sanguin par le canal augmente le retour veineux dans l OG et donc la précharge du VG. 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 31

32 Discussion (6) diamètre du CA> médiane est associé à augmentation du LVO à H24 et H48 diminution du flux SVC à H12, H24, H48 si analyse univariée mais ne persiste pas si correction avec état respiratoire Explication: peu d enfants avec PCO2 mesurée pendant examen Ou: association due à un facteur de confusion (patho respiratoire, immaturité ou autre facteur?) 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 32

33 Discussion (7) Pour clarifier ce pb: Utilisation de la présence ou absence du flux rétrograde dans l aorte descendante en diastole pour identifier enfants avec shunts de haut ou bas volume, seulement dans un sous groupe avec diamètre CA > médiane Pas d association avec diminution du flux dans SVC 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 33

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35 Discussion (8) Enfants avec shunt important: Augmentation LVO (association forte) Diminution du flux de Dao à H12, H24 et H48 Diminution des ratios de perfusion vol sanguin concerne surtout la partie inférieure du corps 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 35

36 Discussion (9) Limitations de l étude: Étude des gaz du sang pas toujours disponibles pour enfants pas de conclusion possible quant au rôle de la pathologie respiratoire comme facteur de confusion Reproductibilité des mesures: Diamètre du CA (coeff de variation de 12%) Non connu pour évaluation des flux, mais ne semble pas pouvoir produire les 35 % de réduction du flux Dao observés 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 36

37 Discussion (10) Pas d extrapolation possible après H48 Car PA pulmonaires diminuent encore et impact du CA sur PA et vascularisation cérébrale. Perfusion cérébrale est plus «protégée» mais peut être aussi altérée si hypovolémie, sepsis, incompétence myocardique Mais +++d effet sur perfusion de la partie inférieure du corps, et en particulier le tube digestif+++: troubles digestifs, de la motricité gastrique et entérocolite ulcéronécrosante. 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 37

38 Discussion (11) Donc même précocement dans la période post natale shunt G D prédominant possible Shunt avec gros volumes de sang possible Le + souvent: augmentation de LVO si présence d un CA avec shunt. Si CA large: flux rétrograde diastolique Dao = volume important dans le shunt, mais non associé à une diminution de la perfusion cérébrale dans les 48 premières heures MAIS perfusion de la partie inférieure du corps (+TD) peut être compromise surtout à partir de J2. 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 38

39 Discussion (12) Étude prospective, pour une part descriptive, et une partie comparative, non randomisée, non en aveugle Répond aux questions posées au début Pb des facteurs de confusions Certains détails concernant les patients manquent: surfactant Beaucoup de répétitions 16 MAI 2008 Emilie GOISET St Etienne 39