Soins de santé primaires organisation du système de santé et changements

Transcription

1 Soins de santé primaires organisation du système de santé et changements Colloque international sur les politiques de santé Alger janvier 2014 Yann Bourgueil

2 Evolution du taux de renoncement aux soins pour raisons financières (source ESPS)

3 Le problème? X X X X X X X X X 04/02/2014 3

4 Les dimensions des soins primaires Accessibilité : Géographique, financière (CMUC, AME), sociale (PASS..), temps (permanence des soins) Continuité : Relationnelle, informationnelle (SI, courriers adressages), coordination (fonctions de coordinations..) Globalité : soins à une personne (dimensions sociale, économique, médicale) - soins préventifs, curatifs, palliatifs Efficience (contrôle accès à l hôpital, aux spécialités, maintien à domicile listes d attentes) 04/02/2014 4

5 Trois modèles types de soins ambulatoires Le modèle normatif hiérarchisé : un système organisé autour des soins primaires et régulé par l Etat, et décentralisé (Espagne/Catalogne, Finlande, Suède) Le modèle professionnel hiérarchisé : le médecin généraliste comme pivot du système (Royaume-Uni, Pays- Bas, Australie, Nouvelle-Zélande) Le modèle professionnel non hiérarchisé : une organisation des soins primaires à l initiative des acteurs (Allemagne, Canada) 04/02/2014 5

6 Modèle normatif hiérarchisé : le système catalan de santé

7 Modèle normatif hiérarchisé : Système Catalan de Santé Gatekeepers Equipe multidisciplinaire salariée MG(>15 ans) 1 pour 1750 à 2500 hbts Pediatre 1 pour 1250 à hbts <15 ans IDE (1 par médecin) Dentiste (1 pour hbts) Travailleur social (1 pour hbts) Informatisation, P4P, EBM Limites : mobilité professionnels, 12 Cs par an par patient, recours aux urgences +++, défaut d intégration leadership? Pas de participation formelle dans la communauté Réorganisation territoriale (7 régions santé, 37 comtés, 349 aires basiques de santé)

8 Modèle professionnel hiérarchisé : les soins ambulatoires au Royaume Uni Une extension des rôles dévolus au MG depuis 1948 Organisation et financement des SP par les Primary Care Trust (152 PCTs) avec une allocation des ressources Etat (Trésor/DOH)-Régional-(10 SHAs)-local (152 PCTs) pondérée selon les «besoins» Politique incitant au regroupement et le travail en équipe (8433 GPPs) Investissement dans les structures, incitations au travail en équipe (24 personnes en moyenne, 22% MG Tps plein, 45% infirmières Tps partiel, 22% administratifs) La mise en place d une politique de contractualisation selon la qualité/performance en plus de la capitation (GP contract de 1990 & dépistage/vaccination -> PMS > QOF&P4P % des revenus) Domaines : cliniques (HTA, DNID ), organisationnels (dossier patient..) satisfaction (attente..) domaines spécifiques (grossesse )

9 Les soins ambulatoires au Royaume-Uni : soins primaires et secondaires Définition des professionnels et des services/structures couvrant les SP: une gamme de soins et services étendue Organisation spécifique pour l urgence GP gatekeeper et responsable d une population au niveau local (liste) GPP/PCT, notamment les infirmières, assurent la coordination (sanitaire et social) Autorités locales pour les services sociaux

10 Modèle professionnel non hiérarchisé Allemagne, France Nombreux spécialistes et généralistes en ambulatoire, accès directe, pratique solo dominante, paiement à l acte, plus ou moins assistants des médecins Principes organisateurs des soins ambulatoires en France Charte de la médecine libérale 1927 Création de l assurance maladie 1946 universelle en 1999 (CMU) (Assurés/habitants et paritarisme) Réforme Debré en 1958 : CHU et organisation de l ordre médical (Flexner 1910) Offre abondante, en ambulatoire Diverse, concurrentielle, peu hiérarchisée, foisonnement institutionnel Vers l organisation (Médecin traitant, paiements différents, soutien au travail d équipe ) 04/02/

11 Vers une hybridation des modèles Pratiques en équipes/groupes Modes de rémunérations mixtes (salaire, forfait, P4P, PBR) Introduction de référencement listes de patients Services spécialisés en proximité Rapprochement médical et social Systèmes d informations (conceptuel et techniques) 04/02/

12 Des problèmes similaires Complexité et «chronicité» des situations cliniques Progrès techniques et déplacement de l hôpital vers l ambulatoire Proximité - relation clinique Augmentation des dépenses limitation des ressources: enjeu d équité Diminution du nombre de médecins Arbitrage différent entre Tps travail et loisir Féminisation et choix d installation contexte de travail et rémunération 04/02/

13 Les situations actuelles et à venir Des patients plus âgés plus nombreux Malades plus longtemps, plus informés, plus organisés Plus malades plus longtemps - Espérance de Vie Sans Incapacités? Malades et moins autonomes Plus souvent au domicile? Avec plus souvent des difficultés économiques et sociales 04/02/

14 Les besoins actuels et à venir Accompagnement, information, «empouvoirement» Explicitation du mode d emploi (ce qui suppose un mode d emploi) «Health Literacy» Fonctions de coordination (gestion de cas à complexité médicale et sociale), supports de transmissions d informations Faciliter l accès aux soins et prendre en compte les restes à charges aides aux aidants Anticipation de la perte d autonomie (situations fragiles : isolement logement alimentation ) La «clinique» de la poly-pathologie du sujet en société : un continent à explorer Prévention - comportements à risques - éducation et rôle des femmes 04/02/

15 Réforme et adaptations Les professionnels : la solution et.le problème? Valorisation Symbolique : la recherche en soins primaires (postes, données d enquêtes ou administratives) Incitations : financières et cadre d exercice Formation Auprès du malade (la thérapeutique, éducation) auprès des personnes (l hygiène, prévention) Dans un cadre modélisant (le processus d apprentissage - équipes): Centres Ambulatoires Universitaires? Evaluation Mesures (enquêtes, comptes, données) Systèmes complexes - approches systémiques 04/02/

16 Le problème? X X X X X X X X X 04/02/

17 La solution X X X X X X X X X 04/02/

18 Quelques références accessibles sur le WEB Beaulieu M. D., Contandriopoulos A. P., Denis J. L., Haggerty J., Lamarche P. À, Pineault R., (2003). Sur la voie du changement : Pistes à suivre pour restructurer les services de santé de première ligne au Canada, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé ( Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J. Trois modèles types d organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande Questions d'économie de la santé IRDES n 141. Avril Boerma W., Rico, A., Saltman R., (2006). Primary Care in the Driver s seat?, European Observatory on Health. Systems and Policies Series, Open University Press. Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J., Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec : état des lieux et perspectives, Rapport Irdes, n 1675, Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J., Soins primaires : vers une coopération entre médecins et infirmières, Rapport Irdes, n 1624, Cozzarolo B., Jalon E., Sarlat G., Durieux B. (sous la supervision de), (Mars 2003) ; Rapport d enquête sur la régulation et l organisation de la médecine de ville : les enseignements des expériences étrangères, Inspection générale des Finances, 198 pages. World Health Organization, Primary Health Care, Now More Than Ever, The World Health Report The strength of primary care in Europe - Kringos et al. British Journal of General Practice, November 2013