Retour d expérience : Préparation de la visite de certification au CH de Saumur

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1 Retour d expérience : Préparation de la visite de certification au CH de Saumur Pierre BECQUE Directeur Adjoint Élisabeth ROCOUR Chef de Pole Médecine Urgences 1/26 22 avril 2016

2 Contexte du CH de Saumur Activités : MCO, SSR, PSY Direction qualité gestion des risques Directeur qualité gestion des risques Techniciens qualité gestion des risques (2) Secrétaire qualité gestion des risques Recrutement d un ingénieur qualité gestion des risques pour piloter la démarche de certification (mai 2015) Visite initiale prévue en février 2017 (reportée en mars 2017) Envoi du compte qualité septembre 2016 Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

3 Contexte du CH de Saumur Début de la démarche : Mobilisation et nomination des pilotes de thématiques : janvier 2015 Formation à l approche processus des pilotes de thématiques 3 jours : de décembre 2014 à septembre 2015 Mise en place de réunions trimestrielles des pilotes de thématiques Réunion de lancement : 01 avril 2015 Création de la cellule opérationnelle qualité : mars 2015 Elaboration du rétro-planning Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

4 Calendrier de préparation de la V2014 Identification des principaux risques et des dispositifs de maîtrise en place Résultats d évaluation et indicateurs Analyse des résultats Plans d action Transmission au service qualité Validation du compte qualité aux instances Mise en œuvre des actions + évaluations Envoi compte qualité Visite de certification Mai 2015 Fin Mars 2016 Juin 2016 Septembre 2016 Mars 2017 Analyse de processus + Auto-diagnostic PDCA + Analyse de l existant Thématique complétée Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

5 Champ investigué : Thématiques obligatoires et complémentaires 36 thématiques Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

6 Rédaction du Compte qualité : stratégie adoptée Volet II : Engagement de l établissement dans une démarche de management de la qualité et des risques Ressources mobilisées : Directeur qualité gestion des risques, Directrice clientèle Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, Ingénieur et techniciens qualité gestion des risques Axes de travail : Décrire les modalités de pilotage, l engagement de la direction et des structures dans la démarche QRE, le déploiement opérationnel de cette démarche Sources d information à disposition : Etat des lieux par rapport aux éléments d investigation obligatoires et aux critères en lien avec la thématique (1e,1f, 1g, 2b, 2e, 5c, 8a, 8b, 8c, 8d, 8e, 8f, 8i, 8j, 9a, 9b, 28a, 28b, 28c), projet d établissement Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

7 Rédaction du Compte qualité : stratégie adoptée Volet III : Analyse des thématiques Ressources mobilisées : Pilotes de thématiques Accompagnés par l ingénieur ou un technicien qualité - gestion des risques Axes de travail : Identifier les risques prioritaires (5) Identifier les dispositifs de maîtrise mis en place Etablir le plan d actions en lien avec les risques Recueillir les indicateurs Valider l analyse de résultats Sources d information à disposition : Critères du manuel de certification, évènements indésirables, analyse de processus, Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

8 Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

9 Rédaction du Compte qualité : stratégie adoptée Volet III : Analyse des thématiques Méthode adoptée : l approche processus Réalisation de la cartographie des processus du CH Réalisation pour chaque processus d une carte d identité et de l analyse du processus Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

10 CLIENTS / PATIENTS Besoins /Prise en charge CLIENTS / PATIENTS Satisfaction / Prise en charge Processus de management CARTOGRAPHIE DES PROCESSUS DU CH DE SAUMUR Management stratégique, gouvernance Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Qualité de vie au travail Processus de réalisation Parcours patient Parcours patient PEC au bloc opératoire PEC des urgences PEC en endoscopie PEC en secteur naissance PEC de la douleur PEC et droits des patients en fin de vie PEC médicamenteuse PEC en cardiologie interventionnelle Don d organes Dossier patient Biologie médicale Imagerie Droit des patients Identification du patient Ressources Humaines Ressources Financières Système d information Sécurité des biens et des personnes Gestion des infrastructures et des équipements Restauration Gestion du linge Gestion des équipements biomédicaux Processus support Fonction transport Achats écoresponsables Gestion de l eau Gestion de l air Gestion de l énergie Gestion des déchets

11 Pré-requis du compte qualité Carte d identité : modèle utilisé 11 Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

12 Pré-requis du compte qualité Carte d identité : parcours du patient 12 Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

13 Pré-requis du compte qualité Exemple d analyse de processus : parcours du patient Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

14 Pré-requis du compte qualité Exemple d analyse de processus selon le PDCA : gestion du risque infectieux Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

15 Pré-requis du compte qualité Rédaction du Compte qualité : stratégie adoptée Volet III : Analyse des thématiques Méthode adoptée : l approche processus Avantages : identifier les risques et les moyens d évaluation du processus impliquer les pilotes dans la démarche approche processus renforcer les acquis des pilotes dans la démarche qualité risques Inconvénients : mobilisation importante des professionnels Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

16 Rédaction du Compte qualité : stratégie adoptée Volet III : Analyse des thématiques Préparation de la visite au CH de Saumur Utilisation des échelles HAS et d un diagramme de FARMER pour identifier et hiérarchiser les risques Niveau Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Description synthétique On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue On a tout prévu : plans d'action en place avec indicateurs On a organisé : organisation en place sans évaluation On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes - veille mais sans actions On découvre le risque : aucune action en place - études en cours - actions inefficaces... Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

17 Rédaction du Compte qualité : stratégie adoptée Volet III : Analyse des thématiques Elaboration du plan d actions et de la partie analyse des résultats en lien avec les risques identifiés en lien avec les résultats de la dernière certification en lien avec le PACQ institutionnel en lien avec les critères du manuel composant la thématique Reprise des indicateurs nationaux Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

18 Au 22 avril 2016, Etat d avancement des groupes de travail institutionnels Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

19 CLIENTS / PATIENTS Besoins /Prise en charge CLIENTS / PATIENTS Satisfaction / Prise en charge Compte qualité terminé Processus de management CARTOGRAPHIE DES PROCESSUS DU CH DE SAUMUR Management stratégique, gouvernance Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Qualité de vie au travail Processus de réalisation Parcours patient Parcours patient PEC au bloc opératoire PEC des urgences PEC en endoscopie PEC en secteur naissance PEC de la douleur PEC et droits des patients en fin de vie PEC médicamenteuse PEC en cardiologie interventionnelle Don d organes Dossier patient Biologie médicale Imagerie Droit des patients Identification du patient Ressources Humaines Ressources Financières Système d information Sécurité des biens et des personnes Gestion des infrastructures et des équipements Restauration Gestion du linge Gestion des équipements biomédicaux Processus support Fonction transport Achats écoresponsables Gestion de l eau Gestion de l air Gestion de l énergie Gestion des déchets

20 Point forts du compte qualité Méthode intégrant la gestion des risques Implication des pilotes et des professionnels de terrain à l approche processus Méthode plus adaptée aux professionnels de terrain Difficultés rencontrées Méthode chronophage Compréhension de la criticité et de la maîtrise (cotation liée) Groupes de travail peu représentatifs du terrain (mission du pilote) Implication des pilotes dans la démarche Points à améliorer Implication des professionnels de terrain dans les groupes de travail Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

21 Communication au sein du CH Formation rapide 1h30 des agents pour connaitre les nouveautés et les principes de la certification v2014 (7 sessions) Présentation de l état d avancement de la démarche et des informations HAS aux instances depuis septembre 2015 CME CSIRMT CRUQPC Réunion de l encadrement soignant et supérieur Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

22 Démarche à venir Poursuite des groupes de travail n ayant pas finalisé le compte qualité Elargissement des groupes de travail institutionnels aux professionnels de terrain Pérennisation des groupes de travail (une réunion par trimestre) réaliser un état d avancement des plans d actions mettre à jour le compte qualité Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

23 Démarche à venir Définition de 5 priorités par pôle et par service vérifier que ces risques prioritaires figurent bien au compte qualité, (envoi du compte qualité aux cadres en cours). Remontée des risques prioritaires et des actions envisagées auprès du secrétariat de la direction de la qualité. Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

24 Démarche à venir Validation du compte qualité aux instances avant envoi à la HAS en septembre 2016 Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

25 Démarche à venir Préparation des pilotes de thématiques et des équipes à la démarche «patient traceur» et à l audit de processus Poursuite des réunions des pilotes de thématiques (une fois par trimestre) Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26

26 Merci de votre attention Version 1 Club utilisateur HAS 22/04/ / 26