TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION. Réponses à vos questions

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1 TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION Réponses à vos questions

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3 MODÉRATEURS Denis Villeneuve, B. Pharm. Pharmacien communautaire (Québec) Président, Panacée conseil inc. Julie Houle, B. Pharm. Pharmacienne communautaire (Trois-Rivières)

4 DÉCLARATION DES CONFLITS Julie Houle ne déclare aucun conflit d intérêt Denis Villeneuve : Panacée conseil a reçu des honoraires pour le développement de cette formation

5 CONFÉRENCIÈRE Nancy Légaré, B. Pharm., M. Sc., Pharm. D., BCPP, BCPS Pharmacienne, Institut Philippe-Pinel de Montréal Professeur adjoint, Faculté de médecine (psychiatrie) Université de Montréal

6 DÉCLARATION DES CONFLITS Conférencière pour l alliance Otsuka/Lundbeck et Mylan (sans restriction sur le contenu) Une partie des honoraires liés à ces conférences a été remise à la Fondation Pinel

7 OBJECTIFS D APPRENTISSAGE Après cette formation, le pharmacien sera en mesure de : distinguer les étapes du traitement antidépresseur identifier les barrières à l intervention du pharmacien assurer un suivi adéquat des patients utilisant un traitement antidépresseur

8 PLAN DE LA PRÉSENTATION ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DÉPRESSION PHARMACOTHÉRAPIE DE LA DÉPRESSION SITUATIONS D INTERVENTION 4 FAQ

9 ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DÉPRESSION Au Canada, selon l enquête ESCC de 2012 : Prévalence à vie: 11,3 % Prévalence annuelle: 4,7 % Chiffres comparables pour les troubles anxieux Ratio 2 femmes : 1 homme

10 UTILISATION DES ANTIDÉPRESSEURS Les antidépresseurs représentent la catégorie de médicaments la plus prescrite aux : Femmes de ans (13,7 %) Femmes de ans (17,2 %) Hommes de ans (4,2 %) Viennent au 2 e rang pour Femmes de ans (9,3 %), après les C.O. Aucune information sur l intention thérapeutique

12 TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION % des épisodes dépressifs ne répondent pas complètement au traitement pharmacologique initial Les symptômes résiduels sont responsables d une morbidité significative et d une perte de fonctionnement L utilisation d un antidépresseur double les chances qu un patient voit ses symptômes dépressifs diminuer substantiellement après un mois Robinson, 2013

13 TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION Lam et al., 2009

14 TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION Facteurs cliniques pouvant influencer la sélection d un antidépresseur Patient Médicament Âge Sexe Sous-type de dépression Comorbidités Réponse antérieur à un antidépresseur Sensibilité aux effets indésirables Histoire familiale Efficacité clinique Potentiel d interactions médicamenteuses Complexité d utilisation Symptôme de retrait Coût Contre-indications Effets indésirables Biomarqueurs potentiels Lam et al., 2009

16 INTERVENTIONS DES PHARMACIENS Les pharmaciens interviennent moins auprès des patients souffrant de dépression qu auprès de ceux souffrant d autres maladies Barrières identifiées : Manque d information sur le patient et son traitement Dépression est une condition «difficile» Manque de formation en santé mentale Manque de temps et de confidentialité Liekens et al., 2012

17 INTERVENTIONS POSSIBLES Évaluer les besoins Évaluer l efficacité Évaluer l innocuité Favoriser l adhésion au traitement par l identification de barrières Marques et al., 2012

18 INTERVENTIONS DU PHARMACIEN Le rôle du pharmacien pour favoriser l adhésion au traitement antidépresseur est crucial car : un antidépresseur ne peut être efficace que s il est pris 30 % des patients cesseront leur antidépresseur en moins de 30 jours % des patients cesseront leur antidépresseur en moins de 90 jours Raisons principales de non-adhésion au traitement antidépresseur : absence de réponse, effets indésirables, préjugés liés à la maladie McInnis., 2007

19 EN CONCLUSION La dépression touche de nombreuses personnes au Québec et au Canada Le traitement de la dépression demeure un défi, compte tenu des taux de réponse et de rémission sous-optimaux Les interventions du pharmacien contribuent à améliorer l issue d un traitement antidépresseur mais sont souvent négligées auprès de cette population

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21 QUESTION NO. 1 Les patients nous demandent souvent s ils vont devenir dépendants de leur antidépresseur. Comment puis-je les rassurer?

22 Les patients nous demandent souvent s ils vont devenir dépendants de leur antidépresseur. Comment puis-je les rassurer? Traitement n entraîne pas d accoutumance, mais plutôt un nouvel équilibre dans le cerveau Si arrêt brutal, possibilité d EI transitoires, mais pas comparable au sevrage de l alcool ou d une drogue Arrêt graduel recommandé pour permettre au cerveau de se réhabituer au nouvel équilibre

23 QUESTION NO. 2 Comment faut-il présenter les effets indésirables pour donner l heure juste au patient sans créer d anxiété inutile envers le traitement?

24 Comment faut-il présenter les effets indésirables pour donner l heure juste au patient sans créer d anxiété inutile envers le traitement? Comme pour tout autre Rx, il y a possibilité d effets indésirables, surtout en début/modification de traitement pendant que le corps «s habitue» à l effet du médicament Même les EI les plus fréquents ne se manifestent pas chez tous les patients (EI = possibilité, pas une certitude) Demander au patient de vous contacter (ou le md) s il a un EI qu il juge dérangeant; surtout ne pas modifier son tx lui-même

25 QUESTION NO. 3 Que dois-je dire à mon patient qui veut savoir s il devra prendre son antidépresseur «pour toujours»?

26 Que dois-je dire à mon patient qui veut savoir s il devra prendre son antidépresseur «pour toujours»? Pourquoi pose-t-il cette question? Est-ce que quelque chose l inquiète? La durée du traitement varie d une personne à l autre. Certaines personnes doivent poursuivre leur traitement pendant plusieurs années pour réduire le risque de faire une rechute. Si le patient croit qu il est prêt pour arrêter son traitement, il doit en discuter avec son médecin et son pharmacien.

27 QUESTION NO. 4 Quels sont les EI qui ont tendance à ne pas disparaître? Prise en charge?

28 Quels sont les EI qui ont tendance à ne pas disparaître? Prise en charge? Dysfonction sexuelle (ISRS, IRSN) Traiter ou envisager de changer d AD seulement si priorité pour le patient Baisse de libido (H-F) : bupropion Problème d érection (H)/anorgasmie (H-F) : inhibiteur de la PDE5 Autres : amantadine, aripirazole, béthanechol, buspirone, cyproheptadine, mirtazapine, methylphénidate, trazodone Questionner sur le moment d apparition

29 Quels sont les EI qui ont tendance à ne pas disparaître? Prise en charge? Gain pondéral (mirtazapine, IRSN) Peut s avérer souhaitable chez un patient ayant perdu du poids Encourager l activité physique dès le début du traitement Adopter de saines habitudes alimentaires Augmenter la dose de mirtazapine ou envisager un changement de traitement

30 Quels sont les EI qui ont tendance à ne pas disparaître? Prise en charge? Somnolence Tolérance peut se développer mais pas toujours Prendre au coucher (ou au souper) Éviter l alcool et les sédatifs Diminuer la dose si possible ou envisager un changement de traitement

31 QUESTION NO. 5 Quels sont les interactions les plus significatives au plan clinique? Comment faut-il les gérer?

32 Quels sont les interactions les plus significatives au plan clinique? Comment faut-il les gérer? Allongement du QTc Évaluer les facteurs de risque et les minimiser si possible Évaluer le ratio risques: bénéfices S assurer que le patient ait un ECG de base avant l ajout d un second agent pouvant allonger le QTc et un suivi Utiliser la plus petite dose efficace Éviter les bêta-bloqueurs Éviter l administration HS

33 Quels sont les interactions les plus significatives au plan clinique? Comment faut-il les gérer? Syndrome sérotoninergique Symptômes cardinaux: altération de l état mental, hyperactivité du SNA, hyperthermie et activité neuromusculaire anormale Apparition dans les 24 heures après facteur déclenchant et disparition rapide à l arrêt de l agent causal Agents à l origine des associations risquées : Médicaments à longue demi-vie : fluoxétine, frovatriptan Inhibiteurs du CYP450 IMAO

34 Quels sont les interactions les plus significatives au plan clinique? Comment faut-il les gérer? ISRS ou IRSN + AINS/antiplaquettaires/anticoagulants Interactions pharmacocinétiques Inhibiteurs puissants du 2D6 (p.ex. fluoxétine, paroxétine) Inhibiteurs puissants du 1A2 (p.ex. fluvoxamine) Attention aux inhibiteurs/inducteurs puissants du CYP3A4 (p.ex. carbamazépine, clarithromycine, érythromycine)

35 QUESTION NO. 6 Faut-il viser une plus petite dose chez les patients âgés?

36 Faut-il viser une plus petite dose chez les patients âgés? Pas nécessairement La dose de départ devrait être augmentée selon la tolérance du patient jusqu à une dose efficace (souvent la même que chez les patients plus jeunes). Le rythme de l augmentation devrait être adapté au patient.

37 QUESTION NO. 7 Est-ce que je dois intervenir si un patient prend un antidépresseur à dose stable depuis 2 ans (ou plus)?

38 Est-ce que je dois intervenir si un patient prend un antidépresseur à dose stable depuis 2 ans (ou plus)? Pas nécessairement Certains patients ont besoin d un traitement prolongé en raison d un risque élevé de rechute ou de la nature de la dépression

39 Est-ce que je dois intervenir si un patient prend un antidépresseur à dose stable depuis 2 ans (ou plus)? Facteurs pouvant justifier un traitement prolongé ( 2 ans) : Âge avancé Antécédents d'épisodes récurrents ( 3) Antécédents d'épisodes chroniques Antécédents d'épisode(s) avec une composante psychotique Épisodes graves Antécédents d'épisode(s) de dépression ayant été difficile(s) à traiter Comorbidités graves (psychiatriques ou médicales) Présence de symptômes résiduels (c.-à-d. rémission non atteinte) pendant l'épisode actuel Antécédents de récurrence lors de l'arrêt d'un traitement antidépresseur antérieur

40 QUESTION NO. 8 Que puis-je dire à un patient qui veut arrêter son traitement dès qu il va mieux?

41 Que puis-je dire à un patient qui veut arrêter son traitement dès qu il va mieux? «Vous êtes tanné d aller mieux?» Le risque de rechute est élevé si on arrête trop tôt. Le cerveau a besoin de temps pour bien «intégrer» son nouvel équilibre. Comparer le traitement antidépresseur avec un traitement antibiotique : il faut le prendre aussi longtemps que prescrit par le médecin même si on va mieux après quelques jours (semaines pour les antidépresseurs)

42 QUESTION NO. 9 Mon patient vient d arrêter son traitement et il a des symptômes. Comment savoir si ce sont des symptômes liés à l arrêt du traitement ou un retour de la dépression?

43 Mon patient vient d arrêter son traitement et il a des symptômes. Comment savoir si ce sont des sx liés à l arrêt du tx ou un retour de la dépression? Symptômes d'interruption : apparition 1-3 jours après l'arrêt de l'antidépresseur et disparition en quelques jours si on réintroduit celui-ci Récidive : apparition de symptômes 2 à 3 semaines après l'arrêt de l'antidépresseur chez une personne qui était en rémission

44 QUESTION NO. 10 J ai un patient sous antidépresseur dont le médecin vient de prendre sa retraite. Est-ce que je peux prolonger son traitement? Pour combien de temps?

45 J ai un patient sous antidépresseur dont le médecin vient de prendre sa retraite. Est-ce que je peux prolonger son traitement? Pour combien de temps? Oui, mais Vérifier l efficacité et la tolérance La durée de la prolongation devrait tenir compte de : La durée initiale de la prescription «L étape» du traitement (début de traitement? Phase de maintien? Traitement prolongé?) La possibilité que le patient se trouve un médecin rapidement

46 TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION Réponses à vos questions