ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI 23 avenue fouques Grasse OCTOBRE 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

3 PREAMBULE CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

7 CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI Adresse : 23 avenue fouques Grasse ALPES-MARITIMES Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement de santé privé d'intérêt collectif Nombre de sites.: 1 Activités principales.: Soins de Suite et Réadaptation Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: Arrêt et fermeture d'activité.: Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Convention de partenariat avec le CHU de Nice pour la prise en charge des patients victimes d'accidents vasculaires cérébraux Convention de complémentarité de coopération dans le domaine médical avec le CHU de Nice pour améliorer la filière de prise en charge des patients en neurologie et rééducation fonctionnelle ; Convention de partenariat avec le Centre Hospitalier de Grasse : - pour la réalisation d'examens biologiques - pour la prise en charge des malades de la clinique ORSAC MONTFLEURI dans le service HAD - pour la mise à disposition d'un praticien en hygiène hospitalière CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. 1. Les décisions par critères du manuel CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé. CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. L'établissement participe au recueil de l'indicateur optionnel IPAQSS suivant : trace d'une évaluation du rique d'escarres dans les 7 jours suivants l'admission. (En 2009, oui 51%). CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

15 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

16 Référence 15: L'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, sont définis. Oui Une organisation découle, entre autre de l'application de plusieurs procédures relatives au dossier administratif. Elles décrivent l'organisation et le fonctionnement du dossier administratif relatif à la prise en charge du patient dans l'établissement : les objectifs du dossier administratif, sa composition, sa structure, son organisation et son rôle dans l'identification fiable du patient. L'équipe du bureau des entrées participe à cette organisation dès l'admission, jusqu'à l'archivage. La responsable du service administratif financier et logistique est référente de l'identitovigilance. D'autres procédures comme l'accueil des patients en unité de soins MPR et la procédure d'admission du patient formalisent cettte organisation. Une afffichette synthétique et imagée est située dans le service des admissions afin,notamment, de sensibiliser les personnes hospitalisées et leur entourage sur le thème de l'identitovigilance. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

17 Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Oui Les personnels des services d'admission et des services de soins ont été formés spécifiquement au dépistage et à la prévention des erreurs d'identification du patient (formation interne). Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Oui Oui A l'admission du patient, le personnel vérifie son identité avec sa carte d'identité ou son passeport. Des photocopies sont placées dans la bannette de l'étage concerné. Pendant les horaires de fermeture du bureau des entrées, il est prévu de remettre au patient le bulletin de sortie de l'hôpital le lendemain au bureau des entrées). A toutes les étapes du séjour, il est procédé à des contrôles itératifs de la concordance entre l'identité du patient et la prescription médicale: à l'accueil du patient, avant l'administration médicamenteuse, et plus généralement avant tout acte diagnostique et / ou thérapeutique. Des étiquettes d'identification sont, à cet effet, éditées et remises au personnel. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées et corrigées. Oui Les évènements indésirables recensant tout dysfonctionnement relatif à l'identitovigilance sont analysés et font l'objet d'actions d'amélioration si nécessaire. Un audit interne est réalisé trimestriellement et des indicateurs de suivis sont définis. CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

18 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE

19 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 19/04/2011 au 21/04/2011 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi NOVEMBRE 2012 Certification sans recommandation / / a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ORSAC MONT FLEURI / / OCTOBRE