DÉPISTAGE DE L AOMI DOCUMENT D INFORMATION POUR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE

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1 DOCUMENT D INFORMATION POUR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DÉPISTAGE DE L AOMI des pas pour la vie Campagne pour la prévention de l'artériopathie des membres inférieurs SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE

2 DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L ARTÉRIOPATHIE : RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1 AVRIL 2006 Le dépistage de l artériopathie doit être réalisé chez tous les sujets à risque cardiovasculaire élevé. «La prévalence de l AOMI asymptomatique, la mortalité cardiovasculaire associée et les moyens thérapeutiques disponibles ( ) invitent à son dépistage individuel par une évaluation clinique bien conduite et la mesure systématique de l IPS chez tous les sujets à risque d accident cardiovasculaire». La prise en charge de l artériopathie intègre celle des facteurs de risque. Exercice physique quotidien et éducation thérapeutique structurée seront systématiques. En cas d AOMI, le traitement médicamenteux dans la prévention du risque cardiovasculaire associera dans la majorité des cas un antiagrégant plaquettaire, une statine et un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine. Les autres facteurs seront traités en fonction de leurs caractéristiques : tabagisme, surcharge pondérale, dyslipidémie, HTA, diabète. Pour plus d informations, veuillez visiter le site : 2

3 POURQUOI DÉVELOPPER LE DÉPISTAGE DE L ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI)? Parce qu en France, on dénombre patients claudiquants pour cette pathologie 2 et que l on estime à 2 millions le nombre de personnes potentiellement atteintes. Parce que la présence d une artériopathie, quel que soit son stade, est un puissant marqueur de risque cardiovasculaire, et que son pronostic est toujours grave : en l absence de prise en charge, le taux de mortalité est de près de 50 % à 10 ans 1,2. Parce que des solutions existent si la pathologie est prise en charge à temps : la Haute Autorité de Santé vient de publier à ce sujet des recommandations concernant la pratique clinique 1. Améliorer le dépistage de l AOMI est à la fois urgent et relativement simple, c est pourquoi les médecins de la Société Française de Médecine Vasculaire et de l Institut de l Athérothrombose, ainsi que l ensemble des professionnels de santé concernés, lancent aujourd hui une campagne de sensibilisation sur l artériopathie. DÉFINITION DE L AOMI L AOMI est caractérisée par un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs. Il entraîne une perte de charge hémodynamique avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur témoin est la chute de l index de pression systolique (IPS). L IPS est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression brachiale mesurée grâce à l utilisation d une sonde Doppler. La Haute Autorité de Santé 1 Des pas pour la vie : une campagne pour Inciter les patients de plus de 60 ans à prendre au sérieux d éventuelles douleurs à la jambe et à en parler à leur médecin. Proposer aux médecins généralistes quelques conseils pratiques pour développer le dépistage de l artériopathie. des pas pour la vie Campagne pour la prévention de l'artériopathie des membres inférieurs 3

4 L AOMI 3 RÉFLEXES CLÉS PENSEZ À POSER LA QUESTION DE LA DOULEUR EN MARCHANT CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES ET/OU FUMEURS : INTÉGREZ SYSTÉMATIQUEMENT LE DOPPLER DANS LE BILAN VASCULAIRE ÉQUIPEZ-VOUS D UN DOPPLER DE POCHE 4

5 VIS-À-VIS DE VOS PATIENTS À RISQUE LA DOULEUR DU MOLLET EN MARCHANT SIGNE L AOMI L AOMI est souvent silencieuse mais elle se caractérise chez certains patients par une claudication intermittente d origine artérielle. Cette apparition à la marche d une douleur le plus souvent au mollet se manifeste à intervalle régulier, après une distance de marche donnée pour chaque patient ; la douleur disparaît rapidement à l arrêt de la marche. QUI SONT LES PATIENTS À RISQUE 1? Ce sont des patients de plus de 60 ans (50 ans pour les femmes) qui présentent les facteurs de risque suivants : Le tabagisme, facteur de risque le plus fréquemment présent. Le diabète, qui aggrave considérablement le pronostic fonctionnel et vital du sujet souffrant d une AOMI. L hypertension artérielle, présente chez près de 50 % des patients, multiplie par 2 le risque de développer une AOMI. La dyslipidémie : outre l augmentation du LDL-cholestérol, le profil dyslipidémique le plus fréquemment retrouvé associe hypertriglycéridémie et HDL-cholestérol bas. L obésité abdominale (périmètre abdominal supérieur à 102 cm chez l homme et à 88 cm chez la femme) ou l obésité (Indice de Masse Corporelle égal ou supérieur à 30 kg/m 2 ). Des antécédents cardiovasculaires familiaux directs. Un antécédent cardiovasculaire tel qu un IDM ou un AVC. LA MESURE DE L IPS Le Doppler de poche est un instrument simple qui peut être utile plusieurs fois par jour ou par semaine en médecine générale. Les médecins vasculaires sont prêts à former les médecins généralistes qui le souhaitent (une à deux heures suffisent). Pour plus d information : 5

6 DÉPISTAGE ET PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L AOMI D après le Dr Jean-Pierre Laroche Cet arbre décisionnel vous permettra une prise en charge optimale de l AOMI selon son mode de présentation clinique. Le rôle du médecin généraliste est prépondérant de la détection jusqu au suivi de l AOMI. Population cible 60 ans + FDR (tabac, diabète, HTA, cholestérol, obésité, antécédents familiaux) Sujets ASYMPTOMATIQUES Sujets présentant une ischémie d effort (claudication) Sujets présentant ischémie de repos (douleurs décubitus calmées par le déclive) ou trouble trophique de cicatrisation lente Démarche pragmatique Pouls + et Souffle - Pouls - et/ou Souffle + Si pas de Doppler de poche Écho-Doppler AMI, Aorte et TSAO, IPS < 0,9 Tapis roulant si nécessaire (claudication atypique) Écho-Doppler AMI, Aorte Évaluation micro circulatoire (TCPO2) Si Doppler de poche = absence AOMI IPS < 0,9 Maîtrise FDR Marche Traitement médical antiagrégant plaquettaire Statine / IEC Maîtrise FDR Marche Traitement médical antiagrégant plaquettaire Statine / IEC Pronostic vital du membre en jeu : restitution débit correct : angioplastie et/ou chirurgie Prise en charge par le médecin généraliste Prise en charge par le médecin spécialiste FDR : Facteurs de risque AMI : Artères des membres inférieurs TSAO : Tronc supra aortique TCPO2 : Pression transcutanée en oxygène 6

7 DES GESTES SIMPLES POUR RECONNAÎTRE UNE AOMI L examen clinique La palpation des pouls des membres inférieurs (pédieux, tibial postérieur) est un geste essentiel ; en cas d AOMI, diminution ou abolition d un ou de plusieurs pouls des membres inférieurs. Du point de vue méthodologique la palpation simultanée des deux pouls tibiaux postérieurs améliore l efficacité diagnostique. L examen des téguments cutanés est aussi un temps important avec notamment l appréciation de la chaleur cutanée. La confirmation de l AOMI L auscultation de l artère fémorale au triangle de Scarpa recherche la présence éventuelle d un souffle qui est un indicateur très fort d AOMI. Lorsque les pouls distaux sont non ou mal perçus ou en cas de doute, l usage d un Doppler s impose pour l évaluation du signal Doppler des artères jambières à la cheville et surtout pour la mesure de l index de pression systolique à la cheville. L Index de Pression Systolique à la cheville (IPSch) est le rapport de la Pression Artérielle Systolique (PAS) à la cheville sur la Pression Artérielle Systolique (PAS) brachiale : IPS = PAS cheville/pas brachiale Palpation simultanée des pouls tibiaux postérieurs Évaluation du signal Doppler artériel 7

8 LA MESURE DE L IPS : UNE FAÇON SIMPLE, RAPIDE ET PEU COÛTEUSE DE DÉPISTER PRÉCOCEMENT L AOMI La mesure de l IPS permet le diagnostic de l artériopathie Un IPS < 0,9 affirme une AOMI avec une sensibilité de 95 % et une spécificité voisine de 100 % 3. Un signal Doppler et un IPS normaux excluent une AOMI avec une fiabilité supérieure à 90 %. Devant une AOMI symptomatique ou non, le risque artériel est d autant plus important que l IPS est plus bas. Mesure de la PAS à la cheville avec une sonde Doppler POUR MÉMOIRE Les valeurs de l IPS doivent figurer dans tout compte rendu d Écho- Doppler des artères des membres inférieurs. Nous conseillons aux médecins généralistes lorsqu ils prescrivent un Écho-Doppler artériel des membres inférieurs d ajouter la mention «avec mesure de l IPS de cheville». La mesure de l IPS permet d évaluer le degré de sévérité de l artériopathie Il existe une corrélation constante entre l IPS et la gravité des lésions sous jacentes. Les valeurs de 0,9 sont corrélées à des sténoses artérielles de plus de 50 %, même en l absence de symptôme. La mesure de l IPS permet d estimer les risques d événements cardiovasculaires Il existe une corrélation linéaire entre la sévérité de l artériopathie définie par l IPS, le risque cardiovasculaire et la mortalité. PAS bras droit 135 mm Hg PAS cheville droite 135 mm Hg PAS bras gauche 135 mm Hg PAS cheville gauche 100 mm Hg Calcul IPSch IPS droit : 135/135 = 1,00 IPS gauche : 100/135 = 0,74 Diagnostic : AOMI à la jambe gauche Exemple : mesure de l IPSch chez un homme de 55 ans, hypertendu traité 8

9 LE QUESTIONNAIRE D EDIMBOURG : UN OUTIL DE DIAGNOSTIC SIMPLE ET PERFORMANT Ce questionnaire a été conçu par des spécialistes de la médecine vasculaire (d après Aboyans V, Lacroix P et all, Arch Maladie du Cœur et des Vaisseaux 2000). Il permet d établir avec une grande fiabilité l origine artérielle de la douleur. AUTOÉVALUATION DE LA DOULEUR PAR LE PATIENT A. Ressentez-vous une douleur ou une gêne dans une jambe quand vous marchez? 1. Oui 0. Non 2. Je ne peux pas marcher Si OUI, continuez le questionnaire B. Cette douleur commence-t-elle parfois à se manifester quand vous êtes debout immobile ou assis? 1. Oui 0. Non C. Ressentez-vous cette douleur quand vous montez une côte ou quand vous marchez vite? 1. Oui 0. Non E. Que devient la douleur si vous vous arrêtez? 1. Elle persiste habituellement plus de 10 mn 0. Elle disparaît habituellement en 10 mn ou moins F. Où ressentez-vous cette douleur ou gêne? Marquez l emplacement par une croix sur le schéma suivant : D. La ressentez-vous quand vous marchez d un pas normal sur le terrain plat? 1. Oui 0. Non Vue avant Vue arrière INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS On considère qu il y a une claudication intermittente lorsque les réponses sont les suivantes : Question A : OUI Question B : NON Question C : OUI Question D : OUI (claudication forte) ou NON (faible) Question E : 10 mn ou moins Question F : Claudication artérielle définie si croix sur les mollets, possible si croix sur les fesses ou sur les cuisses, claudication non artérielle si les articulations sont pointées. Performances diagnostiques de la version française du questionnaire d Edimbourg Sensibilité (IC-95 %) : 86,5 % Spécificité (IC-95 %) : 95,6 % Valeur Prédictive Positive (IC-95 %) : 91,4 % Valeur Prédictive Négative (IC-95 %) : 92,4 % Précision (IC-95 %) : 92,4 % IPS : Sensibilité : 95 % Spécificité : 100 % 9

10 UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L AOMI ET DES FACTEURS DE RISQUE L AOMI est l une des expressions cliniques de l athérothrombose. Le patient qui présente une AOMI est un patient à haut risque cardiovasculaire. La prise en charge sera fonction de la sévérité de l ischémie et de l extension de la maladie athérothrombotique. Prendre en charge efficacement une AOMI, c est prévenir les risques d infarctus du myocarde ou d accident vasculaire cérébral ischémique mais aussi rechercher un anévrisme de l aorte abdominale 4. L arrêt du tabac doit être une priorité L intoxication tabagique augmente le risque d aggravation de la claudication, d amputation et aussi les risques d autres accidents ischémiques. L efficacité de l arrêt du tabac est largement conditionnée par une prise en charge spécifique (consultation anti tabac). Prévenir l aggravation de l athérothrombose Chez un patient avec une AOMI, la prévention secondaire du risque cardiovasculaire repose sur le contrôle des facteurs de risques et donc sur l association d un antiagrégant plaquettaire, d une statine et d un IEC. En cas de coronaropathie, l AOMI au stade d ischémie d effort ne contre-indique pas le traitement bétabloquant 1,5. L éducation thérapeutique doit faire partie de l arsenal thérapeutique Il s agit d apporter au patient une meilleure connaissance de l AOMI dans le but d obtenir une compliance renforcée aux mesures thérapeutiques. Si l éducation du diabétique est une réalité en France, pour l AOMI nous en sommes aux balbutiements. Les autres traitements Les techniques de radiologie interventionnelle Les angioplasties se discutent au stade de claudication intermittente pour des lésions localisées, segmentaires en fonction de leur tolérance clinique et des facteurs de co-morbidité que présente le patient. Les techniques chirurgicales Réservées à des patients avec un retentissement fonctionnel sévère ou avec des lésions à potentiel évolutif comme des anévrismes. 10

11 MARCHER OU RÉAPPRENDRE À MARCHER La pratique régulière de la marche est essentielle pour améliorer la qualité de vie du patient atteint d artériopathie. L enjeu : améliorer progressivement la distance de marche qu il est capable de parcourir sans douleur. L entraînement à la marche développe la circulation collatérale de suppléance et permet de doubler la distance de marche en 6 à 12 semaines ; et ce d autant que le sujet est plus âgé. L exercice physique est bénéfique : son mécanisme d action permet une adaptation métabolique des muscles des membres inférieurs. L effet favorable s exerce sur la claudication mais aussi sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire. Références 1 Haute Autorité de Santé, Recommandations pour la pratique clinique, Prise en charge de l Artériopathie Chronique Oblitérante Athéroscléreuse des membres inférieurs (indication médicamenteuse de revascularisation et de rééducation) avril 2006 ( 2 Letouzey JP. et al. Livre Blanc sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires en France. Cardiologie ; 1: Becker F. Artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs : les clefs du diagnostic précoce. A.I.M n Cacoub John Libbey. Athérothrombose, Tome II, Fiessinger JN., Sapoval M., Julia P. Prise en charge d un patient ayant une claudication intermittente des membres inférieurs. Rev Prat 2005 ; 55 : En pratique, le patient doit effectuer au minimum trois marches hebdomadaires d une durée d environ une heure. Pour que l exercice soit efficace et agréable, la marche doit être régulière, l effort modéré et effectué dans de bonnes conditions : chaussures confortables, terrain plat, météo favorable. 11

12 des pas pour la vie Campagne pour la prévention de l'artériopathie des membres inférieurs La mobilisation des professionnels de santé De nombreuses sociétés savantes, institutions publiques et associations apportent leur soutien et contribuent à la campagne Des pas pour la vie. Cette brochure est destinée aux médecins généralistes. Conçue par des médecins spécialistes des maladies artérielles, elle a pour objectif de développer le dépistage de l artériopathie. 12 Pour plus d informations et pour télécharger les documents de la campagne, veuillez visiter les sites web de la Société Française de Médecine Vasculaire de l Institut de l Athérothrombose et du Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire /2006