N 127. D éficit neuro-sensoriel du sujet âgé. Pr. V. FRANCO VIDAL

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1 N 127. D éficit neuro-sensoriel du sujet âgé Pr. V. FRANCO VIDAL

2 N 127 : VIEILLISSEMENT NEUROSENSORIEL DU SUJET AGE Objectifs ECN : Diagnostiquer les troubles de l audition liés au vieillissement, et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative.

3 Référentiel ORL Site du Campus d ORL Hébergé par l Université de Nantes 2.html

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5 Rappels de Cours (1/4) Surdité du sujet âge (60-65 ans) = PRESBYACOUSIE Altération de l audition liée à l âge (CC, membrane basilaire, strie vasculaire, nerf ) Facteurs environnementaux surajoutés ++++ (trauma sonores, ttt ototoxique, génétique) Touche surtout les fréquences aigues Déformation des sons : entend mais ne comprend pas = distorsion (atteinte des CCE) Peut s accompagner d acouphènes

6 Rappels de Cours (2/4) Trois stades : infra-clinique : perte d intelligibilité dans le bruit. perte < 30 db. retentissement social : gêne auditive nette, le patient fait répéter. Dès que perte atteint 30 db sur la fréquence 2000 hz : appareillage +++ isolement : renonce à communiquer, sd dépressif Otoscopie normale Diagnostic différentiel : bouchons de cérumen, otites chroniques, trauma, trauma sonores, toxiques, infectieuses, vasculaires Ménière, surdité brusque unilatérale, neurinome de l acoustique surtout si surdité asymétrique ++

7 Rappels de Cours (3/4) db Courbe osseuse Courbe aérienne Audiométrie tonale Audiométrie vocale Perte auditive moyenne surdité de perception bilatérale et symétrique sur les aigus avec distorsion / tr. intelligibilité, tr. discrimination

8 Rappels de Cours (4/4) PRISE EN CHARGE appareillage auditif dès que PAM > 30 db réglage de cet appareillage fait par un audioprothésiste rééducation orthophonique apprentissage ou amélioration de la lecture labiale Prévention ttt ototoxique et trauma sonores +++

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10 CAS CLINIQUE n 1 Madame D. 75 ans, consulte pour une baisse d audition évoluant depuis quelques années, progressive bilatérale et symétrique. Elle présente un antécédent d eczéma traité lors des poussées par des dermocorticoïdes. Elle vous dit qu elle est surtout gênée dans les conversations à plusieurs personnes. D ailleurs elle ne sort plus beaucoup à cause de ça.

11 Question 1 : QRM Chez cette patiente quels sont les diagnostics possibles? A. Otospongiose bilatérale B. presbyacousie C. cholestéatome bilatéral D. neurinome de l acoustique E. surdité ototoxique

12 Question 1 : QRM Chez cette patiente quels sont les diagnostics possibles? A. otospongiose bilatérale B. presbyacousie C. cholestéatome bilatéral D. neurinome de l acoustique E. surdité ototoxique

13 Question 2 : QRM Voici le résultat de son otoscopie gauche qui est identique à droite. Quels diagnostics peuvent être éliminés? A. otospongiose bilatérale B. presbyacousie C. cholestéatome bilatéral D. neurinome de l acoustique E. surdité ototoxique

14 Question 2 : QRM Voici le résultat de son otoscopie gauche qui est identique à droite. Quel(s) diagnostic(s) peu(ven)t être éliminés? A. otospongiose bilatérale B. presbyacousie C. cholestéatome bilatéral D. neurinome de l acoustique E. surdité ototoxique

15 Question 3 : QROC Quel examen simple demandez vous en première intention pour éliminer une otospongiose? Réponse :

16 Question 3 : QROC Quel examen simple demandez vous en première intention pour éliminer une otospongiose? Réponse : audiogramme

17 Question 4 : QRM Dans le cas d une presbyacousie chez cette patiente, quels seraient les résultats de l acoumétrie au diapason? A. Weber centré B. Weber latéralisé à droite C. Weber latétalisé à gauche D. Conduction aérienne mieux perçue que conduction osseuse des deux côtés E. Conduction osseuse mieux perçue que conduction aérienne des deux côtés

18 Question 4 : QRM Dans le cas d une presbyacousie chez cette patiente, quels seraient les résultats de l acoumétrie au diapason? A. Weber centré B. Weber latéralisé à droite C. Weber latétalisé à gauche D. Conduction aérienne mieux perçue que conduction osseuse des deux côtés E. Conduction osseuse mieux perçue que conduction aérienne des deux côtés

19 Question 5 : QRM Voici l audiogramme tonal de la patiente. Quelles sont les propositions exactes?

20 Question 5 : QRM Voici l audiogramme tonal de la patiente. Quelles sont les propositions exactes? A. Il s agit d un surdité de transmission B. Il s agit d une audiométrie vocale C. La surdité prédomine sur les fréquences graves D. il s agit d une surdité asymétrique E. Toutes les propositions sont fausses

21 Question 5 : QRM Voici l audiogramme tonal de la patiente. Quelles sont les propositions exactes? A. Il s agit d un surdité de transmission B. Il s agit d une audiométrie vocale C. La surdité prédomine sur les fréquences graves D. il s agit d une surdité asymétrique E. Toutes les propositions sont fausses

22 Question 6 : QROC Voici l audiogramme vocal de la patiente. Quelle est la perte auditive moyenne de cette patiente? Réponse :

23 Question 6 : QROC Voici l audiogramme vocal de la patiente. Quelle est la perte auditive moyenne de cette patiente? Réponse : 40 db / 40 %

24 Question 6 : QRM Concernant la prise en charge de cette patiente, quelles sont les propositions exactes? A. elle doit bénéficier d un appareillage auditif parce que sa perte auditive est supérieure à 30 db B. elle doit bénéficier d une prise en charge d éventuels facteurs de risques cardiovasculaires qui pourraient aggraver sa surdité C. elle doit bénéficier d une pose d implant cochléaire D. les aminosides sont peu recommandés chez cette patiente E. toutes ces propositions sont fausses

25 Question 6 : QRM Concernant la prise en charge de cette patiente, quelles sont les propositions exactes? A. elle doit bénéficier d un appareillage auditif parce que sa perte auditive est supérieure à 30 db B. elle doit bénéficier d une prise en charge d éventuels facteurs de risques cardiovasculaires qui pourraient aggraver sa surdité C. elle doit bénéficier d une pose d implant cochléaire D. les aminosides sont peu recommandés chez cette patiente E. toutes ces propositions sont fausses

26 Question 7 : QRM Qui va adapter son appareillage auditif? A. le médecin traitant B. l ORL C. l ophtalmologiste D. L orthophoniste E. le rééducateur fonctionnel F. toutes les propositions sont fausses

27 Question 7 : QRM Qui va adapter son appareillage auditif? A. le médecin traitant B. l ORL C. l ophtalmologiste D. L orthophoniste E. le rééducateur fonctionnel F. toutes les propositions sont fausses

28 Question 8 : QRM Concernant l appareillage auditif qui va être adapté par l audioprothésiste, quelles sont les propositions exactes? A. il est intégralement prise en charge par la sécurité sociale B. Un appareil auditif numérique coute environ 1500 euros C. 90% des patients qui portent des appareillages auditifs en sont très satisfaits D. L implant d oreille moyenne est une autre option thérapeutique pour les patients presbyacousiques E. L inconfort lié au port de l appareil peut être aggravé par un eczéma du conduit auditif

29 Question 8 : QRM Concernant l appareillage auditif qui va être adapté par l audioprothésiste, quelles sont les propositions exactes? A. il est intégralement prise en charge par la sécurité sociale B. Un appareil auditif numérique coute environ 1500 euros C. 90% des patients qui portent des appareillages auditifs en sont très satisfaits D. L implant d oreille moyenne est une autre option thérapeutique pour les patients presbyacousiques E. L inconfort lié au port de l appareil peut être aggravé par un eczéma du conduit auditif

30 Question 9 : QRM En plus de l appareillage quelles mesures allez vous prendre? A. prévenir la patiente de l existence de médicaments ototoxiques à éviter B. traiter une éventuelle hypercholestérolémie C. conseiller à la patiente de porter des protections contre le bruit en cas d exposition à des bruits forts D. conseiller à la patiente de ne pas trop sortir de chez elle pour éviter le bruit E. conseiller à la patiente de prendre de l aspirine plutôt que du paracétamol en cas de douleurs

31 Question 9 : QRM En plus de l appareillage quelles mesures allez vous prendre? A. prévenir la patiente de l existence de médicaments ototoxiques à éviter B. traiter une éventuelle hypercholestérolémie C. conseiller à la patiente de porter des protections contre le bruit en cas d exposition à des bruits forts D. conseiller à la patiente de ne pas trop sortir de chez elle pour éviter le bruit E. conseiller à la patiente de prendre de l aspirine plutôt que du paracétamol en cas de douleurs

32 Question 10 : QRM Concernant la presbyacousie en général, quelle(s) est(sont) la (les) proposition(s) exacte(s)? A. il s agit d une altération uniquement du nerf auditif B. elle se manifeste habituellement entre 60 et 70 ans C. les troubles de la discrimination sont liés a l atteinte des cellules ciliées internes D. elle peut revêtir un caractère familial E. elle peut être très sévère avec une perte auditive de plus de 70% F. L atteinte des cellules ciliée internes est responsable de l élévation du seuil auditif

33 Question 10 : QRM Concernant la presbyacousie en général, quelle(s) est(sont) la (les) proposition(s) exacte(s)? A. il s agit d une altération uniquement du nerf auditif B. elle se manifeste habituellement entre 60 et 70 ans C. les troubles de la discrimination sont liés a l atteinte des cellules ciliées internes D. elle peut revêtir un caractère familial E. elle peut être très sévère avec une perte auditive de plus de 70% F. L atteinte des cellules ciliée internes est responsable de l élévation du seuil auditif

34 METABOLIQUE MECANIQUE SENSORIELLE NEURONALE

35 Altération en premier des CCE : trouble de la sélectivité fréquentielle : trouble de la discriminitation : entend mais ne comprend pas. Altération des CCI : élévation du seuil auditif

36 Principe de l audioprothèse

37 Les différents types d appareillage - Contour - Intra conque - Intra conduit - Intra profond

38 Contour d oreille

39 Intra conque

40 Intra conduit

41 Intra profond

42 LES AIDES AUDITIVES Seulement 20 % des sourds sont aidés 84 % utilisent leur appareil 20 % seulement en sont très satisfait implants d oreille moyenne

43 Les implants d oreille moyenne

44 CAS CLINIQUE N 2 Monsieur X. 55 ans, ancien carrossier, en invalidité pour un accident du travail consulte pour une sensation d hypoacousie bilatérale progressive. Dans ses antécédents on note : HTA, DNID, Alcoolo-tabagisme D après lui son père et son grand père ont été sourds jeunes

45 Question 1 : QRM Parmi les antécédents du patient quels sont ceux qui peuvent aggraver une surdité de type presbyacousie? A. métier de carrossier B. accident du travail C. HTA D. DNID E. caractère familial de la surdité F. inactivité liée à l invalidité

46 Question 1 : QRM Parmi les antécédents du patient quels sont ceux qui peuvent aggraver une surdité de type presbyacousie? A. métier de carrossier B. accident du travail C. HTA D. DNID E. caractère familial de la surdité F. inactivité liée à l invalidité

47 Question 2 : QRM Quels autres facteurs aggravants de la surdité devez vous rechercher? A. antécédent de pneumopathie B. antécédent de traitement ototoxique C. antécédent d hépatite D. antécédent de méningite E. antécédent de chimiothérapie

48 Question 2 : QRM Quels autres facteurs aggravants de la surdité devez vous rechercher? A. antécédent de pneumopathie B. antécédent de traitement ototoxique C. antécédent d hépatite D. antécédent de méningite E. antécédent de chimiothérapie

49 Question 3 : QROC Le patient présente une surdité sévère avec une perte moyenne de 65 db des 2 côtés, symétrique. Vous lui avez prescrit un appareillage auditif mais cela n est pas suffisant, que pouvez vous prescrire en plus pour l aider? Réponse :

50 Question 3 : QROC Le patient présente une surdité sévère avec une perte moyenne de 65 db des 2 côtés, symétrique. Vous lui avez prescrit un appareillage auditif mais cela n est pas suffisant, que pouvez vous prescrire en plus pour l aider? Réponse : apprentissage lecture labiale

51 CAS CLINIQUE N 3 Mme J. 67 ans, consulte pour sensation d hypoacousie bilatérale d apparition progressive depuis 4 ans. Elle n a pas d antécédent particulier, ne fume pas, ne prend pas de traitement. Votre examen clinique est normal en particulier l otoscopie et l examen vestibulaire.

52 1. Voici son audiogramme, interprétez le. OD OG PR PR PR PR PR CL CL CL CL CL Abolition des réflexes stapédiens à Droite

53 Surdité de perception bilatérale prédominant sur les aigus Asymétrique +++ Prédominance Droite Abolition des réflexes stapédiens sur l oreille droite faisant suspecter une pathologie rétrocochléaire

54 2. Quelle est votre attitude? Suspicion de surdité rétro-cochléaire PEA et/ou IRM des conduits auditifs internes avec injection de gadolinium

55 3. Voici son IRM en pondération T1 après injection de gadolinium. Quel est votre diagnostic?

56 Neurinome de l acoustique droit Presbyacousie G

57 Les pièges a éviter dans un dossier de presbyacousie Surdité asymétrique : éliminer un neurinome Penser aux facteurs favorisants : trauma sonore, ototoxicité. Qui donnent aussi une surdité de perception Penser aux pathologies de l oreille externe et moyenne associées : cholestéatome, perfo, eczéma

58 Résumé prise en charge Presby entraine gène dans le bruit, surdité, puis isolement, et favorisée par patho cardiovasculaires On appareille Rééducation orthophonique Traiter les pathos associées Pas de ttt ototoxique ni trauma sonore

59 Troubles de l équilibre du sujet âgé

60 INTRODUCTION Les troubles de l équilibre des sujets âgés constituent un véritable problème de santé publique Troubles vestibulaires après 70 ans : 61 % F 37 % H

61 INTRODUCTION Equilibre: fonction multisensorielle *Visuel *Vestibulaire *Sensibilité proprioceptive Discordance entre ces informations induit des vertiges et/ou troubles d équilibre

62 L EQUILIBRE Contrôle de la posture VESTIBULAIRE périphérique VIII PROPRIOCEPTIF SNC Nyx vestibulaires VISUEL Réticulée Cervelet Noyau X MUSCULAIRE cou, tronc, membres

63 Physiopathologie Afférence anormales : Dégénérescences des cellules du syst. vestibulaire, altération des otoconies Omission vestibulaire Vision altérée chez le sujet âgé Troubles de la proprioception Traitement central de l info altéré Compensation centrale difficile Efférences diminuées car capacité physique diminuée

64 ETIOLOGIES des vertiges chez le sujet âgé : Omissions vestibulaires VPPB Moins spécifiques de l âge : Menière Névrite vestibulaire Ischémie cochléo-vestibulaire

65 ETIOLOGIES des vertiges chez le sujet âgé : Causes centrales : Etiologies vasculaires : acc. ischémiques du terr. vertébro basilaire, syndrome lacunaire, ataxie cérébelleuse, Wallenberg Parkinson Médicaments : hypotenseurs, anxiolytiques, somnifères

66 OMISSIONS VESTIBULAIRES

67 OMISSIONS VESTIBULAIRES pour désigner les sujets âgés souffrant de déséquilibre et dont toutes les explorations sont normales Les sujets âgés n utilisent pas leur fonction vestibulaire par ailleurs normale, mais leur système visuel pour se tenir debout: «omission vestibulaire»

68 SOLUTION : REEDUCATION Stimulations Optocinétiques pièce noire, contours écran, stimulations visuelles ds ttes les directions maintenir son équilibre en obligeant le système vestibulaire à participer

69 CONDUITE A TENIR en général devant des vertiges du sujet âgé Stimulation et activité physique Rééducation vestibulaire Apport protéique Réduction des psychotropes

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