FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT. vasectomie

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1 FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT vasectmie La BAU autrise les urlgues à utiliser le frmulaire ci-dessus à des fins de cnsentement éclairé dans le cadre de leur pratique. Tutefis, il est interdit d'apprter une quelcnque mdificatin, quelle qu'en sit la frme, au présent frmulaire. Généralités En tant que patient, vus avez drit à une infrmatin cmplète sur vtre maladie, vs traitements et examens médicaux qui s y réfèrent. Ce frmulaire, qui cntient tutes les infrmatins relatives à vtre prise en charge, vus est furni lrs de vtre cnsultatin chez le chirurgien, durant laquelle des infrmatins cmplémentaires vus sernt furnies si nécessaire. Ce frmulaire dit être remis dûment signé et cmplété à une persnne relevant de l équipe médicale avant l interventin, de façn à cmpléter vtre dssier médical. Ces infrmatins ne vus snt pas furnies dans le but de vus angisser, mais afin que vus puissiez décider en tute cnnaissance de cause si vus suhaitez u nn subir cette interventin. Je sussigné (nm et prénm),.....né le (date).., certifie que, au curs de la cnsultatin du (date)... avec le dcteur (nm)...., il a été cnvenu qu une hspitalisatin est nécessaire à partir du (date).., à l hôpital (nm)....., de (lieu). pur une vasectmie le (date).. Le médecin traitant m a furni tutes les précisins sur mn état de santé. Il m a expsé en termes simples et cmpréhensibles l évlutin pssible de mn état de santé si une interventin n est pas décidée. Il m a également infrmé des traitements alternatifs dispnibles, avec leurs avantages et incnvénients. Le médecin traitant m a expsé clairement la technique, le but et le degré d urgence de l interventin envisagée avec ses incnvénients, ses risques et ses effets secndaires à curt et lng terme. La durée de l interventin m a également été expliquée. J ai aussi reçu une brchure d infrmatin cncernant l interventin envisagée. Le médecin traitant a attiré mn attentin plus précisément sur les pints suivants : - But de l interventin : stérilisatin par ligature des canaux déférents - Evènements imprtants u fréquents : Mise en place tempraire d une snde urinaire Infectin urinaire Brûlure et urgences mictinnelles tempraires pendants quelques jurs - Peu fréquents : Pertes sanguines nécessitant une transfusin u réinterventin. - Rares :

2 Incntinence urinaire tempraire u définitive, nécessitant la pse d une prthèse u une autre interventin Rétrécissement du canal de l urètre Infectin testiculaire Ejaculatin rétrgrade (si lésin à la srtie de la vessie) Prblèmes liés à l anesthésie u prblèmes cardivasculaires nécessitant une hspitalisatin en sins intensifs (tels que pneumnie, emblie pulmnaire, AVC, thrmbse veineuse prfnde, infarctus) Allergies Décès Spécifique à mn cas :.. Je cmprends également que la médecine clinique n est pas une science exacte et que l énumératin des cmplicatins éventuelles ne peut être ttalement cmplète. De même, je cmprends qu il n y a pas d accrd pssible quant au résultat final de la prcédure / de l interventin. Le médecin traitant m a infrmé du fait que l équipe médicale peut être dans l bligatin d élargir l interventin à des traitements autres qui ne peuvent être prévus, mais qui cnstituent une nécessité médicale abslue pur le maintien u l améliratin de mn état de santé. Par la présente, je dnne dnc mn accrd au médecin traitant d effectuer, au curs de l interventin prévue, tus les gestes pératires cmplémentaires nécessaires. Je cmprends que l'n ne peut pas me garantir qu'une persnne particulière pratique l'interventin. Tutefis, la persnne qui pratiquera l'interventin dispsera dans tus les cas de l'expérience apprpriée. Je déclare être au curant du cût relativement précis engendré par l interventin prgrammée aussi bien ceux qui snt à ma charge, que ceux pris en charge par l assurance hspitalisatin. Le médecin traitant m a dnné l ccasin de pser des questins, auxquelles il a répndu de façn claire et précise et ttalement cmpréhensible. Par la présente, je dnne mn cnsentement pur la réalisatin de l interventin décrite ci-dessus, sur les cnditins détaillées ci-dessus. Je dnne mn autrisatin pur effectuer, si nécessaire, une transfusin sanguine en per- u pstpératire / traitement. Je dnne mn accrd pur prcéder avant, pendant, après l interventin / le traitement prévu ci-dessus, à des enregistrements u prises de phts qui purraient ultérieurement servir de base à une frmatin médicale u une publicatin scientifique. Je déclare avir infrmé crrectement et cmplètement le médecin traitant quant à mn état de santé actuel et avir répndu hnnêtement à ses questins. Fait à (lieu).le (date).. Nm et prénm du patient:. Signature du patient u d un parent/tuteur :

3 Nm du médecin ayant furni les infrmatins:.... Signature du médecin ayant furni les infrmatins: Pur plus d infrmatin, n hésitez pas à cntacter le service d urlgie. N du secrétariat :. Ce frmulaire de cnsentement éclairé a été élabré sus les auspices du grupe de travail "Quality f care de l'asbl Sciété belge d'urlgie (SBU)/VZW Belgische Vereniging vr Urlgie (BVU), de l'assciatin prfessinnelle belge des urlgues/belgische Berepsvereniging van Urlgen (APUB/BBVU), du Grupement des unins prfessinnelles belges de médecins spécialistes (GBS/VBS) et de l'asbl Belgian Assciatin f Urlgy (BAU) pur le cntenu clinique et du cabinet d'avcats Dewallens & partners BVBA pur le cntenu juridique. Les persnnes mrales susvisées, leurs représentants u leurs prépsés ne peuvent en aucun cas être tenus respnsables des dmmages éventuels puvant résulter, de quelque manière que ce sit, de l'utilisatin, du caractère incmplet u de l'inexactitude de l'infrmatin cntenue dans les présents dcuments. Vus puvez à tut mment btenir une cpie du présent dcument sur simple demande. EXEMPLAIRE POUR LE PATIENT - VERSION FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT vasectmie

4 La BAU autrise les urlgues à utiliser le frmulaire ci-dessus à des fins de cnsentement éclairé dans le cadre de leur pratique. Tutefis, il est interdit d'apprter une quelcnque mdificatin, quelle qu'en sit la frme, au présent frmulaire. Généralités En tant que patient, vus avez drit à une infrmatin cmplète sur vtre maladie, vs traitements et examens médicaux qui s y réfèrent. Ce frmulaire, qui cntient tutes les infrmatins relatives à vtre prise en charge, vus est furni lrs de vtre cnsultatin chez le chirurgien, durant laquelle des infrmatins cmplémentaires vus sernt furnies si nécessaire. Ce frmulaire dit être remis dûment signé et cmplété à une persnne relevant de l équipe médicale avant l interventin, de façn à cmpléter vtre dssier médical. Ces infrmatins ne vus snt pas furnies dans le but de vus angisser, mais afin que vus puissiez décider en tute cnnaissance de cause si vus suhaitez u nn subir cette interventin. Je sussigné (nm et prénm),.....né le (date).., certifie que, au curs de la cnsultatin du (date)... avec le dcteur (nm)...., il a été cnvenu qu une hspitalisatin est nécessaire à partir du (date).., à l hôpital (nm)....., de (lieu). pur une vasectmie le (date).. Le médecin traitant m a furni tutes les précisins sur mn état de santé. Il m a expsé en termes simples et cmpréhensibles l évlutin pssible de mn état de santé si une interventin n est pas décidée. Il m a également infrmé des traitements alternatifs dispnibles, avec leurs avantages et incnvénients. Le médecin traitant m a expsé clairement la technique, le but et le degré d urgence de l interventin envisagée avec ses incnvénients, ses risques et ses effets secndaires à curt et lng terme. La durée de l interventin m a également été expliquée. J ai aussi reçu une brchure d infrmatin cncernant l interventin envisagée. Le médecin traitant a attiré mn attentin plus précisément sur les pints suivants : - But de l interventin : stérilisatin par ligature des canaux déférents - Evènements imprtants u fréquents : Mise en place tempraire d une snde urinaire Infectin urinaire Brûlure et urgences mictinnelles tempraires pendants quelques jurs - Peu fréquents : Pertes sanguines nécessitant une transfusin u réinterventin. - Rares : Incntinence urinaire tempraire u définitive, nécessitant la pse d une prthèse u une autre interventin Rétrécissement du canal de l urètre Infectin testiculaire Ejaculatin rétrgrade (si lésin à la srtie de la vessie)

5 Prblèmes liés à l anesthésie u prblèmes cardivasculaires nécessitant une hspitalisatin en sins intensifs (tels que pneumnie, emblie pulmnaire, AVC, thrmbse veineuse prfnde, infarctus) Allergies Décès Spécifique à mn cas :.. Je cmprends également que la médecine clinique n est pas une science exacte et que l énumératin des cmplicatins éventuelles ne peut être ttalement cmplète. De même, je cmprends qu il n y a pas d accrd pssible quant au résultat final de la prcédure / de l interventin. Le médecin traitant m a infrmé du fait que l équipe médicale peut être dans l bligatin d élargir l interventin à des traitements autres qui ne peuvent être prévus, mais qui cnstituent une nécessité médicale abslue pur le maintien u l améliratin de mn état de santé. Par la présente, je dnne dnc mn accrd au médecin traitant d effectuer, au curs de l interventin prévue, tus les gestes pératires cmplémentaires nécessaires. Je cmprends que l'n ne peut pas me garantir qu'une persnne particulière pratique l'interventin. Tutefis, la persnne qui pratiquera l'interventin dispsera dans tus les cas de l'expérience apprpriée. Je déclare être au curant du cût relativement précis engendré par l interventin prgrammée aussi bien ceux qui snt à ma charge, que ceux pris en charge par l assurance hspitalisatin. Le médecin traitant m a dnné l ccasin de pser des questins, auxquelles il a répndu de façn claire et précise et ttalement cmpréhensible. Par la présente, je dnne mn cnsentement pur la réalisatin de l interventin décrite ci-dessus, sur les cnditins détaillées ci-dessus. Je dnne mn autrisatin pur effectuer, si nécessaire, une transfusin sanguine en per- u pstpératire / traitement. Je dnne mn accrd pur prcéder avant, pendant, après l interventin / le traitement prévu ci-dessus, à des enregistrements u prises de phts qui purraient ultérieurement servir de base à une frmatin médicale u une publicatin scientifique. Je déclare avir infrmé crrectement et cmplètement le médecin traitant quant à mn état de santé actuel et avir répndu hnnêtement à ses questins. Fait à (lieu).le (date).. Nm et prénm du patient:. Signature du patient u d un parent/tuteur :

6 Nm du médecin ayant furni les infrmatins:.... Signature du médecin ayant furni les infrmatins: Pur plus d infrmatin, n hésitez pas à cntacter le service d urlgie. N du secrétariat :. Ce frmulaire de cnsentement éclairé a été élabré sus les auspices du grupe de travail "Quality f care de l'asbl Sciété belge d'urlgie (SBU)/VZW Belgische Vereniging vr Urlgie (BVU), de l'assciatin prfessinnelle belge des urlgues/belgische Berepsvereniging van Urlgen (APUB/BBVU), du Grupement des unins prfessinnelles belges de médecins spécialistes (GBS/VBS) et de l'asbl Belgian Assciatin f Urlgy (BAU) pur le cntenu clinique et du cabinet d'avcats Dewallens & partners BVBA pur le cntenu juridique. Les persnnes mrales susvisées, leurs représentants u leurs prépsés ne peuvent en aucun cas être tenus respnsables des dmmages éventuels puvant résulter, de quelque manière que ce sit, de l'utilisatin, du caractère incmplet u de l'inexactitude de l'infrmatin cntenue dans les présents dcuments. Vus puvez à tut mment btenir une cpie du présent dcument sur simple demande. EXEMPLAIRE POUR LE MEDECIN - VERSION