REQUETE EN REGLEMENT COLLECTIF DE DETTES (Art. 1675/4 du Code judiciaire) Au Tribunal du travail de Liège, Division LIEGE

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1 REQUETE EN REGLEMENT COLLECTIF DE DETTES (Art. 1675/4 du Cde judiciaire) Au Tribunal du travail de Liège, Divisin LIEGE Attentin!!! : Merci de cmpléter la Requête lisiblement en majuscules et/u biffer les rubriques u mentins inutiles SVP Madame / Mnsieur : Nm : 1. Le requérant (persnne vivant seule) Prénm(s) : Né(e) à, le Numér natinal : Prfessin : Dmicilié(e) : n bte : Lcalité : Cde pstal : N de téléphne u de GSM: Etat civil : Célibataire/ Marié(e) mais séparé(e) / Divrcé(e) / Veuf(ve) Prcédures antérieures : Avez-vus déjà intrduit un règlement cllectif de dettes avant? Oui / nn Si ui, auprès de quel tribunal? Cmment s est-il terminé? (dans la mesure du pssible, dépser une cpie de la décisin) *rdnnance de nn-admissibilité *Clôture terme du plan? *révcatin? *rejet? *demande de désistement? *. Tentative de médiatin amiable? Avez-vus tenté une médiatin amiable avant d intrduire la précédente requête? Oui/nn (biffer mentin inutile) Pur quelles raisns n a-t-elle pu abutir?. Vtre avcat u cnseil est : Maître. => sn interventin (biffer la mentin inutile) : est limitée à l intrductin de la requête jusqu au prnncé de l rdnnance statuant sur l admissibilité cuvre la prcédure dans sn intégralité Avez-vus un administrateur prvisire de biens? si ui, ses crdnnées snt celles-ci : M., rue.. merci de jindre l rdnnance du juge de paix qui autrise l intrductin de la présente requête -1-

2 2. Qualité de cmmerçant Le requérant n a jamais eu la qualité de cmmerçant (à titre principal u cmplémentaire). Le requérant n a plus la qualité de cmmerçant depuis le, (Date de la radiatin de l immatriculatin à la Banque-Carrefur des Entreprises). Si le requérant a été déclaré en faillite «persnne physique», merci de préciser la date du jugement déclaratif de faillite, l identité du curateur, et le cas échéant, la date du jugement de clôture de cette faillite (u jindre une cpie de cette décisin à la présente requête):. 3. Objet de la requête Le requérant (vir pint 1) intrduit une demande de règlement cllectif de dettes. Il n est pas en état, de manière durable, de payer ses dettes exigibles u encre à échir. Il affirme sur l hnneur n avir pas manifestement rganisé sn inslvabilité. En cas d existence d une prcédure antérieure de règlement cllectif de dettes, le requérant est invité à décrire le cntexte qui a entraîné un nuvel endettement depuis la fin de la précédente prcédure... Dans la négative, le requérant explique sa situatin de surendettement par les raisns suivantes :... Tableau du passif 4. Liste des créanciers du requérant ATTENTION Observatins pur vus aider à remplir le tableau suivant : Les intermédiaires (huissiers de justice, sciétés de recuvrement, etc) ne peuvent, en tant que tels, être répertriés dans cette liste. Merci de le cmpléter dans l rdre décrissant (de la dette la plus élevée à la mins élevée). En cas d amendes pénales, y a-t-il des parties civiles à indemniser? Dans la psitive, snt-elles bien reprises dans le tableau? -2-

3 1 Créancier + adresse + références Principal Intérêts Frais Ttal Le cas échéant, date de l emprunt(* )

4 19 20 Ttaux.... (*)Pur les crédits imprtants et récents, quelle a été l affectatin des smmes empruntées? Pur la créance numértée ci-dessus, créancier, La smme empruntée a été affectée à. Pur la créance numértée ci-dessus, créancier, La smme empruntée a été affectée à. Remarques : 1. Si une dette est cntestée, merci de le préciser et indiquez-en les mtifs: Si quelqu un s est prté cautin u est cdébiteur d une des dettes (vir sur cntrat), merci de le préciser. Indiquez l identité et l adresse cmplètes de cette persnne : Pur la créance numértée ci-dessus.., créancier, Mr/Mme.., dmicilié(e) à.., rue s est prté(e) cautin/est c-débiteur (biffer mentin inutile) ; Pur la créance numértée ci-dessus.., créancier, Mr/Mme.., dmicilié(e) à.., rue s est prté(e) cautin/est c-débiteur (biffer mentin inutile) ; 5. Bien(s) immbilier(s) du requérant (à cmpléter lisiblement en majuscules et/u biffer les mentins inutiles SVP) Le requérant déclare ne pas être prpriétaire de biens immbiliers. -4-

5 Le requérant déclare être prpriétaires du (des) bien(s) immbilier(s) suivant(s) : Lcalisatin de l'immeuble (si plusieurs immeubles, cmpléter une fiche par immeuble, en utilisant la fnctin cpier/cller ): Immeuble : prpre au requérant / cmmun (Biffer la mentin inutile et préciser, le cas échéant, l identité du cprpriétaire) Adresse: Cde pstal : Lcalité : Date et mntant d'achat de l'immeuble : Crdnnées du créancier hypthécaire: Mntant de l emprunt hypthécaire éventuel : Mntant du slde restant dû : Y a-t-il du retard dans le paiement des mensualités hypthécaires? OUI / NON Si ui, mntant de l arriéré : Cet immeuble cnstitue-t-il vtre lgement? OUI / NON Lcatin éventuelle? Si ui quel est le mntant du lyer? Crdnnées du/des lcataire(s) : 7. Biens vendus au curs des six mis précédant le dépôt de la requête (à cmpléter lisiblement en majuscules et/u biffer les mentins inutiles SVP) La partie requérante déclare n avir vendu aucun bien au curs des six mis précédant le dépôt de la présente requête. La partie requérante déclare avir vendu le(s) bien(s) suivant(s) au curs des six mis précédant le dépôt de la présente requête. A) Type de bien : Mntant de la vente : eurs A quel créancier le prix de vente a prfité : B) Type de bien : Mntant de la vente : eurs A quel créancier le prix de vente a prfité : 8. Cmptes bancaires du requérant (à cmpléter lisiblement en majuscules et/u biffer les mentins inutiles SVP) Le requérant déclare ne pas être titulaires d'un cmpte bancaire. Le requérant déclare être titulaires d'un(de) cmpte(s) bancaire(s) uvert(s) auprès de : -5-

6 Organisme bancaire Identité : Adresse : Lcalité : Numér de cmpte et identité du titulaire N : _ / _ / Mr / Mme : Etat du cmpte au jur du dépôt de la requête Identité : Adresse : Lcalité : N : _ / _ / Mr / Mme : 10. Mbilier de valeur significative du requérant (à cmpléter lisiblement en majuscules SVP) Descriptin du mbilier Date d achat Valeur actuelle 11. Véhicule(s) du requérant (à cmpléter lisiblement en majuscules et/u biffer les mentins inutiles SVP) Le requérant ne pssède pas de véhicule. Le requérant pssède le véhicule suivant : Prpriétaire : Marque et type de véhicule : Date de première mise en circulatin : Date et mntant d'achat : Valeur actuelle : Justificatins de l utilité : -6-

7 12. Ressurces du requérant ATTENTION N'ubliez pas les primes de fin d'année, pécules de vacances, etc S il y a davantage de débiteurs de revenus, veuillez les ajuter en utilisant la fnctin cpier/cller, en indiquant, de façn claire et précise, les MEMES infrmatins que pur ceux repris ci-dessus Revenus : Salaires, Allc. de chômage, Allc. handicapés, Allc. familiales, Pensins, Pécules de vacances, Lyers, etc Mntant mensuel net (avant cessin et/u saisie) Identité : Adresse : Lcalité et Cde pstal : Référence dssier :.. Identité : Adresse : Lcalité et Cde pstal : Référence dssier : Identité : Adresse : Lcalité et Cde pstal : Référence dssier :. TOTAL DES REVENUS MENSUELS 13. Charges curantes (budget) Nature Mensuel Annuel Lyer u mensualité hypthécaire (biffer la mentin inutile) -7-

8 Chauffage Gaz Electricité Eau Télécmmunicatins (TV, Internet, Téléphne et GSM) Mensualité emprunt véhicule Assurance véhicule Frais de carburant et entretien véhicule Vêtements Lisirs Nurriture Pensin alimentaire Frais médicaux et pharmaceutiques Frais sclaires et parasclaires Assurances annuelles (hspitalisatin, RC Familiale, ) Taxes annuelles (déchets, prvince, cmmune, ) Autres TOTAL: Mensuel Annuel. -8-

9 14. Situatin du requérant sur le marché de l empli Situatin actuelle (travailleur u sans empli) Diplômes et/ u frmatins prfessinnelles Suivies Passé prfessinnel Recherches d empli au curs des 6 derniers mis Pistes suivies u envisagées Résultat espéré Obstacles rencntrés Remarques éventuelles!!! Dcuments à dépser bligatirement!!! I : Etat civil et situatin persnnelle : 1. Certificat de cmpsitin de ménage (mins de 15 jurs) 2. Une phtcpie de la carte d identité du requérant II : Situatin patrimniale du requérant : 3. Pièce(s) justifiant les revenus du requérant 4. Cpie(s) actualisée(s) (des) dette(s) (1 cpie de pièce par dette) 5. Attestatin de l administratin de l enregistrement quant à la prpriété u nn de biens immbiliers 15. Suggestin quant au médiateur de dettes Le requérant suggère en qualité de médiateur de dettes, la désignatin de : Maître Mtifs de cette suggestin : -9-

10 16. En résumé Le passif ttal est de.. Le requérant prpse de cnsacrer un dispnible de... par mis afin de remburser ses créanciers. Il en résulte que le requérant répnd aux cnditins de l article 1675/2 du Cde judiciaire. Le requérant vus prie respectueusement, Mnsieur, Madame le Juge, de bien vulir faire drit à sa demande. Le., Le requérant (identité + signature) : Mme/Mr. -10-