La date d'entrée en vigueur de la nouvelle Codification Polynésienne des Actes Médicaux (CPAM) est prévue pour le 1er janvier 2014.

Transcription

1 CPAM Aide au remplissage de la feuille de soins Période de double codage en 2013 La date d'entrée en vigueur de la nouvelle Codification Polynésienne des Actes Médicaux (CPAM) est prévue pour le 1er janvier Durant l année 2013, est mise en place une phase transitoire de double codage : - le codage de chaque acte médical s effectue selon la Nomenclature Générale des actes professionnels (NGAP) aux fins de remboursement ; - le cas échéant, le code CPAM équivalent à un acte NGAP est inscrit sur une ligne sous jacente sans tarification. La liste des codes des actes CPAM est disponible sur les sites Internet : et Extrait de la future feuille de soins (diffusion prévue en mars 2013) C A B D E F G H Le bon remplissage de la feuille de soins permettra le remboursement du patient. Toute erreur conduira à l impossibilité de procéder au paiement et nécessitera un retour vers le médecin pour la réalisation d une nouvelle facture. Sur une même ligne, il ne doit pas y avoir de mélange entre cotation NGAP et codes CPAM. CPAM - Aide au remplissage de la feuille de soins - Période de double codage en

2 Colonne A : La date des actes au format chiffres JJMMAA exemples : Colonne B : Le code des actes : acte principal, geste complémentaire, supplément Tout acte de la CPAM est identifié par un code auquel correspond un libellé. Le code principal comporte 7 caractères : 4 lettres et 3 chiffres (1 caractère par case) les quatre lettres précisent la topographie, l'action, le mode d'accès et la technique, les trois chiffres constituent un compteur aléatoire. Exemple pour l ECG codes acte principal Code Texte Activité Pha se DEQP003 Tarif (en XPf) Électrocardiographie sur au moins 12 dérivations [F, P, S, U] Facturation : ne peut pas être facturé avec un forfait de réanimation (YYYY015, YYYY020) YYY490 codes modificateurs supplément Rembt. ss Cdtions Accord Préalable Exemple : consultation par un médecin généraliste avec ECG (l ECG est codé K 6,5 en NGAP et codé DEQP003 en CPAM) CPAM - Aide au remplissage de la feuille de soins - Période de double codage en

3 Colonne C : Le code activité Ce code activité est indiqué dans la liste des actes CPAM en regard de chaque code acte. le code «1» correspond à l opérateur principal le code «2» et le code «3» correspondent, le cas échéant, aux 2 ème et 3 ème opérateurs le code «4» correspond au code pour l anesthésiste le code «5» correspond à la surveillance d'une circulation extracorporelle (CEC) par un médecin autre que celui qui effectue l'intervention chirurgicale. Même si le code activité est toujours 1 en cabinet de ville, ce code est obligatoire. Colonne D : C,CS,CNPSY,V,VS,VNPSY Elle ne concerne que les actes codés en consultation ou visite (NGAP) Colonnes E et F : autres actes ( K, CsC, P ) ou éléments de tarification CPAM Cette zone est réservée à l inscription des actes en NGAP codés avec les lettres clés K, Kc, Ke, CsC, P, Zs. Pour les actes en CPAM, cette zone est divisée en 2 sous colonnes : 1 ère sous colonne de tarification CPAM (case de gauche E) = Les codes MODIFICATEURS Un modificateur est une information qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L'application d'un modificateur conduit à une majoration du tarif de l'acte. Quatre modificateurs au plus peuvent être codés. Exemple : radio du thorax par un radiologue un jour férié codes modificateurs Date des actes Code des actes Activités C Cs CNPSY V Vs VNPSY autres actes (K CsC P.. ) Eléments de tarification CPAM Zs 16 MD Montant des honoraires facturés Z B Q K Z F CPAM - Aide au remplissage de la feuille de soins - Période de double codage en

4 2 ème sous colonne de tarification (case de droite F) = le code ASSOCIATION / RC / AP Code association Si plusieurs actes sont facturés le même jour pour le même patient (article III-3 B des Dispositions générales et dispositions diverses CPAM), le code association doit être mentionné pour chacun des actes dans la colonne F. Le code 1 signifie que l'acte est tarifé à 100 %. Le code 2 signifie que l'acte est tarifé à 50 %. Le code 3 signifie que l'acte est tarifé à 75 %. Le code 4 est utilisé pour des actes spécifiques tarifés à 100% Le code 5 est utilisé pour des actes réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée ; l acte est tarifé à 100%. Les règles et des exemples d association figurent dans le document CPAM Règles d association des actes (disponible sur Code remboursement sous conditions : Si le médecin demande le remboursement d un acte «remboursable sous conditions» identifié par «RC» dans la 6 colonne des extraits de la CPAM, la mention «X» doit être notée dans la colonne F, après les éventuels modificateurs. Exemple : Dans la liste des codes CPAM, la plastie bilatérale d'oreille décollée est codée CAMA 013 et est remboursable en cas de déformation entraînant une gêne sociale importante Code Texte Activité Phase Tarif (en XPf) Rembt. ss Cdtions Accord Préalable CAMA013 Plastie bilatérale d'oreille décollée RC [A, J, K, 7] Indication : déformation entraînant une gêne sociale importante anesthésie RC Sur la feuille de soins du chirurgien : Remboursement sous conditions Date des actes Code des actes Activités C Cs CNPSY V Vs VNPSY autres actes (K CsC P.. ) Eléments de tarification CPAM Kc / C A M A X Montant des honoraires facturés Si ce code X est oublié, l acte est considéré comme «non remboursable» et n est pas pris en charge par l Assurance maladie. CPAM - Aide au remplissage de la feuille de soins - Période de double codage en

5 Actes soumis à accord préalable Si le médecin demande le remboursement d un acte soumis à «Accord Préalable» ( AP dans la 7 colonne des extraits de la CPAM ), il doit mentionner AP dans la colonne F et renseigner la date de l entente préalable dans la zone prévue à cet effet. Exemple : Rhinoseptoplastie pour séquelles de traumatisme nasal Code Texte Acti vité Pha se Tarif (en XPf) Rembt. ss Cdtions Accord Préalable GAMA004 Rhinoseptoplastie avec ostéotomie, sans autogreffe de cartilage AP [A, J, K, 7] Indication : troubles fonctionnels ou malformations : séquelles de fente labioalvéolaire et autres malformations nasales, problèmes de ventilation liée à la valve nasale, séquelles de traumatisme nasal (ensellure, déviation) anesthésie (GELE001) Les modalités de prise en charge sur accord préalable figurent dans le document CPAM prise en charge sur accord préalable (disponible sur Récapitulatif : ordre des informations dans la zone autres actes.. éléments de tarification CPAM dans l ordre : Modificateurs, code association, X pour remboursements sous conditions ou après accord préalable. Colonne G : Montant des Honoraires facturés Durant la période de double codage, indiquer uniquement le montant des honoraires lié aux actes codés en NGAP. Le remboursement est basé sur le codage en NGAP. Le cas échéant, le code CPAM est indiqué sur la ligne sous jacente sans tarification. Colonne H : Dépassement En cas de dépassement exigence du patient, mettre DE. En cas d actes non remboursable par l assurance maladie mettre HN ou NR. CPAM - Aide au remplissage de la feuille de soins - Période de double codage en

6 Vos contacts à la Caisse de Prévoyance Sociale Le Service des Relations Conventionnelles de santé BP PAPEETE-TAHITI Tel : fax : src@cps.pf Le contrôle médical : Dr Gilles LEVY, Dr Géraldine DEMIRTAS, Dr François THESE BP PAPEETE-TAHITI Tel : fax : medecinconseil@cps.pf CPAM - Aide au remplissage de la feuille de soins - Période de double codage en