Les indications d un test RER les outils somatiques utilisés. R. Guimbaud

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1 Les indications d un test RER les outils somatiques utilisés R. Guimbaud

2 Intérêts test RER 1. Intérêt diagnostique 2. Intérêt pronostique 3. Intérêt dans la prédiction de la réponse au traitement

3 Intérêts test RER 1. Intérêt diagnostique : Sd de Lynch 2. Intérêt pronostique 3. Intérêt dans la prédiction de la réponse au traitement

4 Syndrome de Lynch (HNPCC : Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Gène MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM) 40% à 70 ans Risque familial Risque individuel Plurifocaux Métachrones âge moy. 40 ans Transmission : 50% (autosomique dominant) Pénétrance ~ 50% à 70% Côlon rectum Endomètre Voies urinaires Grêle Ovaire Estomac SNC Salovaara JCO 2000 Hemminki BJC 2001 Katballe Gut 2002 ERISCAM

5 Syndrome de Lynch ou HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) I 70 ans 50 ans II K endomètre à 54 ans CCR à 44 ans CCR à 48 ans 67 ans III 43 ans 40 ans 38 ans 27 ans IV ans 12 ans 10 ans 6 ans 18 ans

6 I 70 ans 50 ans II K endomètre à 54 ans CCR à 44 ans CCR à 48 ans 67 ans III 43 ans 40 ans 38 ans 27 ans IV ans 12 ans 10 ans 6 ans 18 ans

7 (Confirmer le diagnostic d HNPCC) Proposer test prédictif / apparentés Mutation identifiée I 70 ans 50 ans II K endomètre à 54 ans Pas de mutation CCR à 44 ans CCR à 48 ans 67 ans III MLH1 43 ans MLH1 40 ans Pas de mutation MLH1 38 ans 27 ans MLH1 IV ans 12 ans 10 ans 6 ans 18 ans Diagnostic de certitude

8 Avril 2009 Coloscopie indigo carmin Dès 20 ans Tous les 1,5 à 2 ans (sans excéder 2 ans) Jusqu à Ex Gynéco + écho (+ biopsie) Dès ans Tous les 2 ans Questions en suspend : Autres cancers du spectre? / corrélations avec génotype?

9 Avril 2009 Coloscopie indigo carmin Dès 20 ans Tous les 1,5 à 2 ans (sans excéder 2 ans) Dépistage Jusqu à Prévention Ex Gynéco + écho (+biopsie) Dès ans Tous les 2 ans - 60% Questions en suspend : Autres cancers du spectre? / corrélations avec génotype?

10

11 HNPCC lié à mutation MSH6 Utérus 55 ans (col? Corps?) Côlon G 48 ans

12 HNPCC lié à mutation MLH1 73 ans 68 ans 65 ans 48 ans 53 ans K côlon 35 ans 27 ans 5 16 ans 14 ans 22 ans 28 ans 32 ans 34 ans 21 ans

13 HNPCC lié à mutation MSH6 dcd à 50 ans K? 90 ans dcd à 79 ans T utérus Dg 73 dcd à 75 ans T estomac Dg 75? 49 ans 50 ans 67 ans Pas de colo : refus 63 ans Colo : polypes T côlon Dg 47 T rectum Dg ans 36 ans 31 ans 5 ans

14 HNPCC lié à mutation PMS2 I dcd à 62 ans Tuberculose dcd à 75 ans dcd à 69 ans IDM dcd à 79 ans II 80 ans Diabète 80 ans 78 ans âgée de 67 ans III 45 ans 45 ans 44 ans 45 ans 48 ans 50 ans 52 ans T rectum, Dg ans T urothélial, Dg 51 T duodénojéjunal, Dg 51 IV 17 ans 13 ans 10 ans 26 ans 30 ans 32 ans 26 ans 14 ans 33 ans 21 ans 30 ans 32 ans 27 ans V 5 ans 7 ans 9 ans

15 CCR < 60 ans CCR + ATCD (perso ou fam 1 er ) K spectre HNPCC Spectre HNPCC : Endomètre, Voies U. Hautes, Grêle ovaire, estomac

16 Forme juvénile «sporadique» de CCR Rectum 22 ans

17 Forme «sporadique» de CCR Côlon 53 ans Côlon 73 ans Côlon > 70 ans Polypes 50 ans

18 MMR / RER / IMS Instabilité Microsatellitaire Mismatch Repair (réparation des mésappariements) Replicative Error (erreurs de réplication) Protéines MMR : Réparation des erreurs de mésappariement (RER) RER : erreurs fréquentes au cours de la réplication ; surtout sur séquences nucléotidiques répétitives (TATATA ) Perte de fonction d une protéine MMR* : Défaut de réparation des erreurs de mésappariement = accumulation des erreurs. Microsatellites : Séquences du génome (non codant) répétées en tandem mono, di, tri,.. Nucléotidiques RER «spontanément» fréquentes Par mutation germinale (puis hit somatique) Par événement somatique (hyperméthylation promoteur MLH1) (puis 2 ème hit)

19 Test RER (IMS ou IHC) (sensibilité / spécificité) & BRAF & Méthylation MLH1 sensibilité >> 90% CCR / Lynch spécificité faible Tous les CCR Lynch : IMS mutation germinale + hit somatique Cancer proximal (en amont de l angle G) Sujet âgé Lynch : < 20% des RER + CCR sporadiques : IMS (15%) hyperméthylation du promoteur de MLH1

20 1 ère étape : sélection clinique CCR chez lesquels un Sd de Lynch doit être recherché : CCR < 60 ans 2 ème étape : Test RER sur tumeur CCR + ATCD (perso ou fam 1 er ) K spectre HNPCC 1/10 Test RER + (15 à 20%) 3 ème étape : Cs oncogénénétique Recherche mutation germinale (50 à 60%) Spectre HNPCC : Endomètre, Voies U. Hautes, Grêle.

21 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans HNPCC très probable

22 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Test RER (IMS + IHC) HNPCC très probable

23 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) HNPCC très probable

24 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) Positif : HNPCC probable ou possible HNPCC très probable

25 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) Positif : HNPCC probable ou possible IHC : ext MSH2/MSH6 HNPCC très probable

26 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) Positif : HNPCC probable ou possible IHC : ext MLH1 IHC : ext MSH2/MSH6 HNPCC très probable

27 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) Positif : HNPCC probable ou possible IHC : ext MLH1 IHC : ext MSH2/MSH6 mut BRAF 0 mut BRAF HNPCC très probable

28 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) HNPCC improbable Positif : HNPCC probable ou possible IHC : ext MLH1 IHC : ext MSH2/MSH6 mut BRAF Hyperméthylation Promoteur MLH1 0 mut BRAF HNPCC très probable

29 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) HNPCC improbable Positif : HNPCC probable ou possible IHC : ext MLH1 IHC : ext MSH2/MSH6 mut BRAF Hyperméthylation Promoteur MLH1 HNPCC possible 0 mut BRAF HNPCC très probable

30 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) HNPCC improbable Positif : HNPCC probable ou possible IHC : ext MLH1 IHC : ext MSH2/MSH6 mut BRAF Hyperméthylation Promoteur MLH1 HNPCC possible 0 mut BRAF Mut MMR? HNPCC très probable

31 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) HNPCC improbable Positif : HNPCC probable ou possible IHC : ext MLH1 IHC : ext MSH2/MSH6 mut BRAF Hyperméthylation Promoteur MLH1 HNPCC possible 0 mut BRAF Mut MMR? HNPCC très probable Mutation MMR identifiée HNPCC affirmé

32 Interrogatoire / enquête Critères d Amsterdam CCR + ATCD perso ou fam 1 er de K HNPCC CCR < 60 ans Négatif : CCR «Sporadique» Test RER (IMS + IHC) HNPCC improbable Positif : HNPCC probable ou possible IHC : ext MLH1 IHC : ext MSH2/MSH6 mut BRAF Hyperméthylation Promoteur MLH1 HNPCC possible 0 mut BRAF Mut MMR? HNPCC très probable Mutation MMR non identifiée Mutation MMR identifiée HNPCC affirmé

33 1 ère étape : sélection clinique CCR chez lesquels un Sd de Lynch doit être recherché : CCR < 60 ans 2 ème étape : Test RER sur tumeur CCR + ATCD (perso ou fam 1 er ) K spectre HNPCC 1/10 Test RER + (15 à 20%) 3 ème étape : Cs oncogénénétique Recherche mutation germinale (50 à 60%) Spectre HNPCC : Endomètre, Voies U. Hautes, Grêle.

34 Intérêts test RER 1. Intérêt diagnostique 2. Intérêt pronostique 3. Intérêt dans la prédiction de la réponse au traitement

35 Stade Gryfe et al. N Engl J Med 2000;342: malades < 50 ans avec CCR 38 vs 59%, p 0 = 001 Tumeurs MSI : - Plus invasives localement (+ de pt4) - Moins d envahissement métastatique ganglionnaire et à distance (st III-IV)

36 Pronostic Tous stades confondus Compilation de 32 études, 7642 CCR dont 1277 MSI-H (16,7%) RR décès est de 0,65 ; IC 95% [0,59 0,71], Popat et al. JCO 2005 ; 23:

37 Pronostic stades II-III 13 études, 2935 CCR dont 508 MSI-H (17%) MSI = bon pronostic RR décès est de 0,67 ; IC 95% [0,58 0,78], Popat et al. JCO 2005 ; 23:

38 Pronostic stades II-III CHIR seule R N = 547 CHIR puis 5FU Patients non traités MSI MSS Sargent J Clin Oncol 2010; 28:

39

40 Mais

41 Pronostic en pratique Stade III : RAS (chimio adjuvante) Stade II : très bon pronostic Sauf si mutation BRAF

42 Intérêts test RER 1. Intérêt diagnostique 2. Intérêt pronostique 3. Intérêt dans la prédiction de la réponse au traitement

43 Rappel / chimio adjuvante des CCR Stade III : OUI (standard) FOLFOX Alternative : 5FU Stade II : NON Sauf pour stade II «haut risque» 5FU

44 MSI et 5FU adjuvant méta-analyse 7 études, 3690 pts (II: 810, III: 2444) MSI-H CT vs pas CT (5FU) Survie sans récidive Survie globale Interaction significative entre statut MSI-H et effet de la chimiothérapie avec absence de bénéfice de la chimio adjuvante si MSI-H (SSR et SG) Des Guetz et al. Eur J Cancer 2009;45:1890

45 457 pts (stade II-III), 5 essais randomisés MSI (15%) Analyse poolée (Ribic et al. N Engl J Med 2003)

46 Tumeur MSS Tumeur MSI 5-FU 5-FU chir chir Absence de bénéfice du 5FU adjuvant en cas de tumeur MSI - stade III : HR=1,01 ; IC95% : 0,41-2,51 ; p=0,98 - stade II : HR=2,3 ; IC95% : 0,85-6,24 ; p=0, pas de 5FU

47 Stade II

48 Statut MSI et FOLFOX adjuvant? 303 cancers coliques stade III traités par FOLFOX: 34 (11,2% MSI) MSI MSS MSI (n=34) MSS (n=269) Tx SSM 3 ans 90,5% 73,8% 0,027 Tx SG 5 ans 96,8% 86,9% 0,23 p Analyse multivariée: Statut MSI = seul facteur indépendant de bon pronostic en survie sans maladie (HR= 4,48; p=0,015) Valeur pronostique du statut MSI chez les pts traités par FOLFOX Valeur prédictive du bénéfice du FOLFOX en adjuvant? (non randomisé, pas de bras contrôle sans FOLFOX) MOSAIC, NSABP-C07 Zaanan A et al. Clin Cancer Res 2011; 17:

49 Statut MSI et réponse à la chimiothérapie: what else? En situation adjuvante MSI: bénéfice de l irinotecan (IFL) mais irinotecan n a pas l AMM en adjuvant! Bertagnolli et al. JCO 2009;27:1814 En situation métastatique - Méta-analyse 6 études (5FU+/- oxaliplatine ou irinotecan), 964 pts Pas d impact du statut MSI sur la réponse à la chimio (SSP et SG non analysées) Des Guetz et al. Anticancer Research Etude rétrospective, n=72, FOLFIRI Meilleure réponse si statut MSI Fallik et al. Cancer Research 2003;63:5738 Aucun impact en pratique

50

51 En 2013 en pratique Situation clinique Impact Diagnostic Lynch Analyse constitutionnelle (MMR) ou non? * Pronostic Cancer colique de stade II Excellent pronostic Pas de chimio adjuvante Prédiction de la réponse à la chimiothérapie Cancer colique de stade II Cancer colique de stade III Cancer métastatique Pas de CT adj par 5FU Pas d impact si FOLFOX? * Associée à l histoire personnelle et familiale, IHC +/- mutation BRAF

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