ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT Avignon NOVEMBRE 2016

2 SOMMAIRE PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. DÉCISION DE CERTIFICATION 2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES 3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE 4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 5. SUIVI DE LA DÉCISION PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT / / novembre

3 PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT Adresse Département / région Statut Type d'établissement Avignon VAUCLUSE / PACA Public Centre Hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse Entité juridique CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON Avignon Etablissement de santé CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT- SLD Avignon Etablissement de santé CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT Avignon Activités Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places d'hospitalisation partielle Nombre de places de chirurgie ambulatoire Nombre de séances de dialyse MCO Chirurgie 166 / 23 / MCO Gyneco- Obstétrique 65 / 2 / MCO Médecine / SLD SLD 67 / / / SSR SSR 109 / / / Secteur faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité / Réorganisation de l'offre de soins 2 CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT / / novembre 2016

4 Coopération avec d'autres établissements Cf Fiche Interface Regroupement / Fusion / Arrêt et fermeture d'activité / Création d'activités nouvelles ou reconversions Chirurgie esthétique depuis le 16 avril 2013 (en attente visite de conformité). Unité de soins palliatifs depuis le 27 juin 2011 (reconnaissance contractuelle CPOM) et mise en service effective en janvier CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT / / novembre

5 DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Décision de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide : - la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B). 2. Avis prononcés sur les thématiques Recommandations d'amélioration Management de la prise en charge du patient en endoscopie Gestion du risque infectieux Dossier patient Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle 3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'agence Régionale de Santé. 4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective. 5. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 juillet CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT / / novembre 2016

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT / / novembre

7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE 1. Caractérisation générale L'investigation de la thématique «Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque» vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient : les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus. La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire, l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle. 6 CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT / / novembre 2016

8 2. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Il existe deux sites d'endoscopies digestive l'un au sein du bloc opératoire pour les examens sous anesthésie générale et l'autre dans le service d'ambulatoire pour les examens sans anesthésie générale. L'établissement réalise par ailleurs des endoscopies bronchiques sur une seule salle sur le plateau technique du service de pneumologie avec une salle de désinfection adjacente à la salle d'examen. L activité se situe sur deux niveaux : un niveau au bloc opératoire avec salle d examen et de désinfection, un niveau plateau technique à proximité du service d hospitalisation avec salle d examen et de désinfection. L'établissement réalise par ailleurs des endoscopies bronchiques sur une seule salle (visitée) sur le plateau technique adjacent au service de pneumologie. L identification des risques relatifs au processus Endoscopie est réalisée selon une méthodologie structurée. L établissement a élaboré une cartographie du processus et des risques pour chacun des secteurs, endoscopie digestive et endoscopie bronchique. Au regard des risques identifiés, l établissement s est fixé des objectifs et un programme d actions concernant l ensemble des secteurs réalisant de l endoscopie. Les objectifs d amélioration sont en cohérence avec les risques identifiés : les mesures de traitement des risques y sont déjà perceptibles notamment par l élaboration de fiches d information patient et le suivi en continu du risque infectieux. Les plans d actions et leur révision font l objet d un travail participatif avec l équipe et celles associées (technique, hygiène et biomédicale). ORGANISATION INTERNE Il n'existe pas de pilotage institutionnel commun des secteurs d'endoscopie. Dans les deux secteurs d endoscopie, le pilotage est assuré par l encadrement du service qui dispose de fiche de poste actualisée. En endoscopie digestive, l organisation mise en place permet de différencier les modes de prise en charge (consultation systématique avant tout acte, prise en charge en ambulatoire, en hospitalisation complète ou de semaine, avec ou sans anesthésie). Le recrutement éventuel ou le remplacement est anticipé en raison de la maitrise de la discipline. Le choix a été fait de privilégier le recrutement Ide aussi bien pour l acte endoscopique que pour la salle de désinfection. Une aide-soignante est néanmoins présente au bloc sur le secteur de désinfection des endoscopes. En endoscopie bronchique, l organisation mise en place permet de différencier les modes de prise en charge pour les patients en externe et pour les patients hospitalisés. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Les protocoles et procédures sont classés et travaillés en termes de processus interventionnel (protocoles médicaux ), support (matériels, effectifs ) et management. Toutefois, l'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient n'est pas organisé en suivi post endoscopie bronchique. Les consignes de suivi post examen ne sont pas définies en endoscopie bronchique. L'établissement a prévu la constitution des 3 check-lists de la sortie des patients (après une hospitalisation, après une consultation, après une intervention en ambulatoire) pour s'assurer que sont correctement données et tracées les consignes de suivi post-examen au patient. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE En endoscopie digestive, compte tenu des risques identifiés et des besoins exprimés, la cadre organise la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d actions opérationnels. Les responsables du secteur d activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés (par des réunions de service, et d informations régulières). La cadre responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues : les procédures, protocoles et consignes sont retravaillés en équipes, diffusés et intégrés dans la gestion documentaire informatisée. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements...), les résultats sont partagés et analysés en équipe. Les professionnels connaissent les risques liés à la pratique (hémorragique, identitovigilance, dépistage de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, allergique, ). Ils sont attentifs lors de la prise de rendez-vous à l information sur ces données afin d adapter un traitement préventif (ex : anticoagulant). Les protocoles transversaux et institutionnels sont appliqués. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements), les résultats sont partagés et analysés en équipe. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Sur les deux secteurs d endoscopie, les effectifs en personnel sont adéquation avec l activité. Les professionnels sont formés et suivent annuellement une réactualisation de connaissances. Les professionnels ont été formés sur le mode du compagnonnage suivi pour l une des IDE, d une formation aux pratiques endoscopiques avec le Groupement Infirmier de Formation en Endoscopie GIFE car elle participe aux astreintes endoscopiques pendant le weekend. Les endoscopes sont en nombre suffisant, CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT / / novembre

9 avec cependant un parc vieillissant en endoscopie digestive. Chaque endoscope dispose de son carnet de vie. Sur chaque site (bloc et plateau d endoscopie sans anesthésie), une salle de désinfection est en place et un parc de divers endoscopes en nombre mis à disposition des praticiens. Les protocoles et procédures sont présents et appliqués. La documentation (procédures, protocoles, carnet de vie des endoscopes) est à disposition des professionnels en temps utile, accessible dans tous les secteurs d activité. Toutefois, les procédures et protocoles existants ne sont pas tous actualisés en endoscopie bronchique. Les procédures et protocoles qui le nécessitent sont en cours de réactualisation. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE La régulation des activités est organisée afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. Des protocoles précis permettent d assurer la sécurité des patients. Le consentement du patient est recherché et tracé ainsi que la recherche de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. - En endoscopie digestive, l établissement a choisi de positionner deux Ides sur la programmation et l information donnée aux patients. Des réunions de programmation hebdomadaire sont réalisées en interne dans le service, d autres avec les services d hospitalisation et le bloc opératoire. Les tableaux de disponibilité des lits sont accessibles entre services. Une fiche de liaison entre l unité de soins et l endoscopie est en place permettant la communication depuis la fiche de demande, l examen, le compte rendu et les consignes de suivi post examen. La communication entre services d endoscopie, bloc opératoire et unités de soins est vue chaque semaine avec l encadrement médical et non médical. Les tableaux de disponibilité en lits et des programmes sont accessibles entre secteurs d activité. Une astreinte médicale et infirmière est opérationnelle pour la fin d'après midi et la nuit de 16h30 à 7h30. Les endoscopies peuvent être réalisées au bloc opératoire tous les jours, et en raison de l augmentation de l activité, une salle supplémentaire est mise à disposition un jour par semaine. La traçabilité des différentes étapes (ouverture et fermeture des salles, identité du patient, identité de l endoscope accompagné de la traçabilité de son suivi de désinfection, identité de l opérateur et de l infirmière, check List ) est opérationnelle et intégrée dans le dossier du patient. La désinfection des endoscopes est tracée en double exemplaire : l une pour le carnet de vie, l autre pour le dossier patient. La séquestration des endoscopes est organisée (en cas de pannes, infection ). Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles, interfaces avec la pharmacie, le service biomédical et technique, la microbio et anatomopathologie. - En endoscopie bronchique, en attente d un agent médico administratif, les Ides réalisent conjointement la programmation des examens. Une fiche de liaison entre l unité de soins et l endoscopie est en place. Le dossier d endoscopie regroupe la fiche de demande, l examen, le compte rendu, la traçabilité de l endoscope, le consentement du patient, la recherche de maladie de Creutzfeldt Jacob, la check List endoscopie. La traçabilité des différentes étapes (ouverture et fermeture des salles, identité du patient, identité de l endoscope accompagné de la traçabilité de son suivi de désinfection, identité de l opérateur et de l infirmière, ) est opérationnelle et intégrée dans le dossier du patient. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles : avec la pharmacie, le service biomédical et technique, anatomopathologie, le Service de Lutte contre les Infections Nosocomiales (SLIN), la qualité, la chirurgie vasculaire. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS Le dispositif d évaluation est établi pour l ensemble des secteurs d endoscopie, digestive et bronchique. L établissement assure le suivi d un certain nombre d indicateurs relatifs à l activité d endoscopie. Des actions d EPP et des RMM sont réalisées. L accompagnement des professionnels et le renforcement de ces évaluations font partie des objectifs que l ES se fixe dans ses plans d actions QGDR. D'autre part, le dispositif d'évaluation des pratiques et de gestion des risques comprend également la participation depuis plus d'un an d'une équipe d'endoscopie de l'établissement à la démarche expérimentale d'accréditation en équipe. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions d amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis mais la diffusion des résultats n'est pas exhaustive. En endoscopie digestive, la communication des résultats est effective en interne mais pas auprès des usagers. En endoscopie bronchique, la communication des résultats n est pas réalisée, ni en interne ni en externe. 8 CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON HENRI DUFFAUT / / novembre 2016