2018/ ECHANGES LINGUISTIQUES QUESTIONNAIRE D INSCRIPTION

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1 A R P E L Association romande pour les échanges linguistiques «Pour un futur multilingue» CASE POSTALE 22, 1854 LEYSIN, VD, SUISSE (fixe) (mobile) (mobile) info.arpel@bluewin.ch / ECHANGES LINGUISTIQUES QUESTIONNAIRE D INSCRIPTION IDENTITE DU CANDIDAT : Remplir ou choisir. 1. NOM DE FAMILLE : PRENOM : DATE D ANNIVERSAIRE : (jj/mm/aaaa).../.../ GENRE : F / M 5. TAILLE :... cm / POIDS :... kg 6. PASSEPORT POUR L ECHANGE : Nationalité :... Date d expiration (jj/mm/aaaa) :.../.../... (A remplir même si vous avez besoin de le renouveler avant l échange. Indiquez votre carte d identité si vous n avez pas encore de passeport). 7. ADRESSE DU DOMICILE : CODE POSTAL :... LOCALITE :...CANTON : DE L ELEVE : TEL. MOBILE DE L ELEVE :.../... TEL. DOMICILE :.../... INFORMATION POUR L ECHANGE : Remplir ou choisir 11. VŒUX 1: Je souhaite faire un échange en (1 = premier choix 2 = deuxième choix) :...ALLEMAGNE...AUSTRALIE...CANADA/prog 1...CANADA/prog 2...NOUVELLE ZELANDE 12. VŒUX 2 : Je souhaite un partenaire : a) masculin b) féminin c) indifférent (M ou F) 13. VŒUX 3 : Les trois traits de personnalité de mon partenaire idéal seraient : UNE PHOTO PASSEPORT AVEC VOTRE PLUS BEAU SOURIRE ICI. a)... b)... c) NOTRE LOGEMENT : a) appt /... pièces b) maison individuelle /...pièces c) domaine agricole 15. LOGEMENT DU PARTENAIRE : a) chambre individuelle b) chambre partagée avec moi (lit individuel) MA FAMILLE : COMPOSITION DE MA FAMILLE : Il y a... (nombre) personnes en tout, moi inclus. 16. PÈRE, BEAU-PÈRE, RESPONSABLE LEGAL : Nom/prénom :.../... Profession actuelle:... Tél mobile :.../ Adresse si différente du domicile de l élève : MERE, BELLE-MERE, RESPONSABLE LEGALE : Nom/prénom :.../... Profession actuelle :... Tél mobile :.../ Adresse si différente du domicile de l élève : ARRANGEMENT DE VISITE (en cas de parents divorcés): FRATERIE : (plus âgé d abord): prénom âge Habite à la maison 1. frère sœur :.../... OUI NON 2. frère sœur:.../... OUI NON 3. frère sœur :.../... OUI NON 20. ANIMAUX : Dans notre famille, il y a : (No)... CHAT... CHIEN... AUTRES Page 1 sur 8

2 MA FAMILLE, suite : 21. AUTRE PERSONNE/ MEMBRE DE LA FAMILLE HABITANT A LA MAISON : LANGUES PARLEES : A la maison, nous parlons prioritairement... ensemble. Nous parlons également le :.../ RELIGION :... a) pratiquée régulièrement b) occasionnellement c) pas du tout Si oui : membre de : INSTRUMENTS DE MUSIQUE A DISPOSITION : EQUIPEMENTS DE SPORTS A DISPOSITION : ACTIVITES TYPIQUES EN FAMILLE PENDANT LES WEEKENDS : ACTIVITES TYPIQUES EN FAMILLE PENDANT LES VACANCES : 1. Noël : Février : Pâques : Eté : VOYAGES : Pays visités les trois dernières années : COMMUNAUTE : Nous habitons : a) un village (-5000 habitants) b) une petite ville (env. 10'000 h) c) une ville moyenne (20'000 50'000 h.) d) une grande ville e) une station de ski f) campagne 30. TRANSPORTS : Notre domicile est situé à... kilomètres de... (ville de 10'000 habitants ou plus). Les transports publics à proximité sont :.../... SANTE DE L ELEVE : Remplir ou choisir. Quoi? X 31. ALLERGIES AUX ANIMAUX : NON OUI :... certificat médical ALLERGIES A L ENVIRONNEMENT : NON OUI :... certificat médical ALLERGIES ALIMENTAIRES : NON OUI :... certificat médical HABITUDES ALIMENTAIRES PARTICULIERES : BESOIN DE TRAITEMENTS MEDICAUX REGULIERS : NON OUI :... certificat médical... Si oui, expliquez le traitement : Habitez-vous avec une/des personnes ayant besoin de traitements médicaux réguliers ou de soins particuliers en raison de leurs conditions physiques ou mentales? NON / OUI : FUMEE :... NON, je ne fume pas.... OUI, je fume. a) rarement b) parfois c) régulièrement Dans ma famille, un ou plusieurs membres fument : NON OUI a) à l intérieur b) à l extérieur. ASSURANCES OBLIGATOIRES (avec couverture dans le pays de l échange) : 38. MALADIE/ACCIDENT : assurance :... POLICE No : RESPONSABILITE CIVILE : assurance :... POLICE No :... L assurance RAPATRIEMENT pour la durée de l échange sera demandée APRES la confirmation de l échange. 40. EN CAS D URGENCE: personne prioritaire à joindre : nom/ relation à l élève / tél. mobile.../.../... Page 2 sur 8

3 PERSONNALITE ET INTERETS DE L ELEVE : Remplir ou choisir. 41. PERSONNALITE 1: Je me considère plutôt (choisir 3 parmi : a, b, c, d, e, f, g, h) : a) sportif / dynamique b) scientifique / logique c) musical / artistique d) entreprenant / productif e) sociable / à l écoute des autres f) scolaire / organisé g) silencieux / vie intérieure importante h) extraverti / aime avoir un public 42. PERSONNALITE 2: Votre meilleur ami dirait de vous que vous êtes plutôt (choisir 3 parmi : a, b, c, d, e, f, g) : a) drôle/populaire b) calme/réservé c) indépendant d esprit d) curieux/aime apprendre e) meneur/organisateur f) aide les autres g) solitaire 43. MES TROIS DISCIPLINES SCOLAIRES PREFEREES : a)... b)... c) MES TROIS ACTIVITES SPORTIVES PRATIQUEES REGULIEREMENT : a)... b)... c) MES TROIS ACTIVITES SOCIALES ET CULTURELLES PREFEREES : a)... b)... c) Je fais partie d un CLUN SPORTIF, d un GROUPE SCOLAIRE PARTICULIER, d une ASSOCIATION? NON/ OUI a....fréquence par semaine :...hres b...fréquence par semaine :...hres 47. MON GENRE MUSICAL/GROUPES PREFERES :.../ MON GENRE DE LECTURE/BLOG PREFERE :.../ MON GENRE DE FILMS PREFERES :.../ MON GENRE DE SPECTACLES PREFERES :.../... TEMPS LIBRE DE L ELEVE : Remplir ou choisir. 51. TEMPS LIBRE : Je le passe le plus souvent (cochez 2 choix) : a) avec moi-même b) sur les réseaux sociaux c) avec ma famille d) avec un/une ami e) avec des amis f) dans un club g) avec des animaux / dans la nature. 52. DEVOIRS SCOLAIRES: En tout... heures/ jour. 53. INTERNET : En tout... heures / jour :... a) jeux vidéo... b) recherches internet... c) TV/cinéma...d) musique 54. COMMUNICATION 1 : En tout... heures/ jour :... a) réseaux sociaux habituel : nom :......b) SKYPE... c) SMS/MMS... d) autres : COMMUNICATION 2 : J utilise internet /wifi surtout (choisir 2) a) avant l école b) à midi c) après l école d) le soir e) la nuit f) les weekends g) le dimanche 56. TRAVAIL : Travaillez-vous contre rémunération de temps en temps après l école? NON / OUI : Quoi?... fréquence par semaine :...hres. Travaillez-vous contre rémunération pendant les vacances? NON / OUI : Quoi?... fréquence par semaine :...hres. 57. PREFERENCES : Quelles sont vos TROIS ACTIVITES PREFEREES et PRATIQUEES parmi toutes celles décrites? a)... b)... c)... Page 3 sur 8

4 MON ECOLE : 58. Nom de l établissement scolaire :... Ville :... Canton : Site internet de l école : DEPLACEMENT A L ECOLE EN GENERAL : Cela prend... minutes depuis ma maison. a) à pied b) à vélo c) en vélomoteur d) en bus e) en train f) On me conduit en voiture. 61. NOMBRES D ELEVES DANS MON ECOLE : NOMBRE D ELEVES DANS MA CLASSE : DESCRIPTION D UN JOUR TYPE DANS MON ECOLE : (horaire, nombre de cours, repas, activités extra-scolaires, amis)... EXPERIENCE DES ECHANGES LINGUISTIQUES : 64. Avez-vous déjà fait un échange ou un séjour linguistique : NON OUI Si OUI, où?...quelle durée? Est-ce qu un frère ou une sœur a déjà fait un échange ou un séjour linguistique? NON OUI Si OUI, Qui?.../quelle année?... Où?... Page 4 sur 8

5 LETTRE PERSONNELLE DE L ELEVE: Ecrivez une lettre en français d environ 200 mots à votre partenaire en incluant une présentation personnelle (nom, âge, place dans la fratrie), votre personnalité, les activités les plus importantes pour vous, vos valeurs de vie et comment vous envisagez votre futur. Les débuts de phrases sont à finir. Cher/Chère Partenaire, Salut, Ma première motivation pour participer à cet échange est... Dans ton pays, j aimerais beaucoup... En Suisse, nous pourrons faire les activités et excursions suivantes :... à bientôt,...(prénom) Lieu /date :... Page 5 sur 8

6 A REMPLIR PAR UN DES PARENTS : Décrivez brièvement chaque membre de votre famille : 1. Père : prénom :...âge :... intérêts principaux :.../.../... personnalité : Mère : prénom :...âge :... Intérêts principaux :.../.../... personnalité : Enfant-candidat : prénom :...âge :... intérêts principaux :.../.../... personnalité : Frère / sœur : prénom :...âge :... intérêts principaux :... personnalité : Frère / sœur : prénom :...âge :... intérêts principaux :... personnalité : Frère / sœur : prénom :...âge :... intérêts principaux :... personnalité : Animal de compagnie : Nom, genre, âge :.../.../... Nom, genre, âge :.../.../ L esprit de votre famille : Décrivez les habitudes qui caractérisent votre vie de famille (manger ensemble le soir, etc.) 9. Les responsabilités, les tâches de maison auxquelles votre enfant en échange et son futur partenaire participeront : (ménage, rangements, etc.) a)... fréquence/semaine... b)... fréquence/semaine... c)... fréquence/semaine Quelles sont les règles de maison et/ou l horaire définis concernant l utilisation d internet /WIFI et les réseaux sociaux, en particulier pour votre enfant en échange et son futur partenaire? 11. Les libertés consenties à votre enfant et à son futur partenaire (nombre de sorties permises, heure de rentrée). a) En semaine :... b) vendredi/samedi soirs:... c) dimanche :... Ces descriptions ont été faites par :...date :.../.../... Page 6 sur 8

7 PHOTOS : Insérez 8 photos couleur récentes (moins de 6 mois) et selon les rubriques indiquées. 1. Votre logement photo de l extérieur 2. Votre logement - photo de l intérieur (séjour) 3. La chambre du partenaire 4. Votre école extérieur Page 7 sur 8

8 5. Votre famille au complet (si possible) 6. Portrait de vous 7. Vous faisant une activité 8. Vous et des amis... J atteste que ces informations sont correctes et correspondent à la réalité de ma personne et de ma famille.... Je confirme également avoir pris connaissance des conditions générales de participation aux programmes d ARPEL. ARPEL vous remercie pour votre inscription. Nous serons en contact avec vous dans les 7 jours après sa réception pour la confirmer ainsi que pour vous informer de la suite de la démarche. D ici là, recevez nos cordiales salutations, ARPEL Page 8 sur 8