Demande d aide financière Initiative d innovation dans l Ouest (Initiative InnO)

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1 Demande d aide financière Initiative d innovation dans l Ouest (Initiative InnO) Partie deux Vous disposerez d environ quinze jours ouvrables pour remplir la deuxième partie deux de la demande une fois qu on vous aura invité à le faire. Avant de soumettre votre demande, assurez-vous d avoir répondu à toutes les questions concernant votre projet. Diversification de l économie de l Ouest ne peut évaluer les questions sans réponse. CONFIRMATION DE LA PREMIÈRE PARTIE 63. Les renseignements que vous avez fournis dans la déclaration d intérêt ont-ils changé? Oui Non 64. Si oui, décrivez de façon détaillée en quoi ils ont changé et inscrivez le numéro des questions auxquelles renvoient ces changements. (Maximum de caractères, y compris les espaces) COÛTS DU PROJET 65. Coûts du projet (Tous les coûts seront validés.) Montant Total des coûts du projet (doit être égal au financement total nécessaire au projet) 65b. Vous devez fournir les documents suivants afin que DEO puisse évaluer votre demande. Ils doivent être conformes aux exigences relatives aux renseignements énoncées dans le Guide du demandeur. NOUS VOUS RECOMMANDONS DE BIEN LIRE LES DIRECTIVES DU GUIDE DU DEMANDEUR SE TROUVANT À L ADRESSE États financiers États des résultats et du flux de trésorerie anticipés DIRECTION 66. En fonction de vos réponses à la question 47, veuillez fournir des détails relativement à vos capacités de gestion et à votre expérience en commercialisation. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces) 67. En ce qui concerne la question 48, veuillez fournir des détails relativement à la composition du conseil d administration, en ce qui a trait à l expérience et à l expertise des membres, à la relation des administrateurs avec la direction et aux responsabilités du conseil d administration. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 68. Expliquez comment les partenariats stratégiques ou d affaires indiqués à la question 49 vous aideront à mener à bien votre projet. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 67 1 sur 9 Also available in English

2 NIVEAU DE MATURITÉ TECHNOLOGIQUE 69a. Référez-vous au niveau de maturité que vous avez choisi à la première partie. Niveau 9 Validation de la technologie réelle par le déploiement réussi dans un contexte opérationnel. Niveau 8 Technologie actuelle mise au point et qualifiée par des essais et des démonstrations. Niveau 7 Prototype prêt pour la démonstration dans un environnement opérationnel approprié. Niveau 6 Démonstration d un modèle ou d un prototype du système ou du sous-système dans un environnement simulé. Niveau 5 Validation des éléments ou d une maquette dans un environnement simulé. Niveau 4 Validation des éléments ou des conditions d essai en laboratoire. Niveau 3 Fonction critique et analytique ou validation de principe. Niveau 2 Concept technologique ou application déterminés. Niveau 1 Observation et consignation des principes de base du concept. 69b. Pourquoi pensez-vous que votre technologie est au niveau de maturité indiqué? Mentionnez l information sur toutes les certifications, licences et approbations que vous avez obtenues ou que vous êtes en voie d obtenir. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 70. Si votre organisme a répondu «Oui» à la question 52, veuillez joindre votre certification ou une évaluation de la technologie. Pièce jointe CALENDRIER DU PROJET 71. Indiquez les étapes du projet entre la date proposée du début du financement du projet et la date proposée d achèvement du projet. Étapes Date d achèvement 72. Commentaires sur les étapes. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces) MARCHÉ 73. Si votre organisme a répondu «Oui» à la question 54, veuillez joindre votre évaluation de marché indépendante. [] Pièce jointe 74. Fournissez des détails relativement à l identité de vos concurrents et à l endroit où ils exercent leurs activités. (Maximum de caractères, y compris les espaces) RETOMBÉES ÉCONOMIQUES 75. Veuillez estimer les retombées économiques directes de ce projet pour votre entreprise. Nota : Les retombées doivent être calculées à partir de la date du début du financement du projet jusqu à un an après l achèvement du projet. Fournissez tous les renseignements demandés 75a. Total des nouveaux emplois créés au Canada 75b. Nombre d emplois hautement qualifiés créés au Canada (du total des emplois créés, combien s adressent à des employés hautement qualifiés?) 75c. Total des nouvelles ventes Montant 75d. Nouveaux investissements étrangers dans des installations canadiennes 76. Estimez les retombées économiques supplémentaires pour le Canada. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 2 sur 9 Also available in English

3 1 PROPRIÉTÉ INTELLECTUELLE DE LA TECHNOLOGIE 77. Dans la liste qui suit, veuillez indiquer les énoncés qui décrivent le mieux l état du brevet de votre technologie et des droits de propriété qui s y rattachent, y compris la propriété intellectuelle. 77a. Choisissez la réponse qui décrit le mieux la propriété intellectuelle relative à ce projet. (Choisissez la réponse qui convient le mieux) La propriété intellectuelle est détenue par l organisme demandeur. La propriété intellectuelle est utilisée sous licence par l organisme demandeur. La propriété intellectuelle n est ni détenue ni utilisée sous licence par l organisme demandeur. 77b. État du brevet au Canada (Choisissez la réponse qui convient le mieux) Aucun brevet De 1 à 3 accordés En attente d approbation Plus de 3 accordés 77c.État du brevet à l étranger (Choisissez la réponse qui convient le mieux) Aucun brevet De 1 à 3 accordés En attente d approbation Plus de 3 accordés 77d. Autres mesures de protection de la propriété intellectuelle (Choisissez la réponse qui convient le mieux) Aucune ne s applique pas Marques de commerce Autre Secrets de fabrication Droit d auteur 78. Décrivez brièvement la stratégie de propriété intellectuelle de votre organisme en justifiant son choix pour votre technologie. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 12 TECHNOLOGIE 79. Quels sont les autres développements ou activités techniques exigés pour commercialiser cette technologie? (Maximum de caractères, y compris les espaces) 80. Décrivez l expertise technique de votre équipe de projet, y compris les études, les qualifications et l expérience des membres de votre personnel technique et la structure organisationnelle de votre équipe. Joignez la feuille de route des principaux membres de l équipe dans des projets semblables. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 3 sur 9 Also available in English

4 Décrivez les ressources techniques supplémentaires (p. ex. l équipement, les sous-traitants externes, les partenariats) dont vous disposez et, s il y a lieu, les ressources et partenariats supplémentaires pour mener à bien le projet. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 82. Fournissez une description technique de votre technologie. Cette description doit montrer clairement les fonctions, les spécifications et les résultats qui représentent le mieux votre technologie. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 82a. Vous pouvez joindre un document d une page pour étoffer votre description (schéma, diagramme, document de conception, etc.) [] Pièce jointe 4 sur 9 Also available in English

5 83. Fournissez des preuves, y compris des données mesurées, quantifiées ou observées, que les spécifications décrites ci-dessus ont été réalisées. Si ces données ont été vérifiées par un tiers, indiquez ses coordonnées. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 84. Décrivez le fonctionnement de votre technologie dans le cadre opérationnel prévu. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 85. Décrivez les caractéristiques et les avantages de votre technologie. Comparez-la de façon générale avec les autres solutions offertes par vos concurrents. (Maximum de caractères, y compris les espaces) Votre projet comprend-il le développement ou la mise à l essai de votre technologie? Si vous avez répondu par oui, répondez aux trois (3) questions suivantes. 86a. Décrivez la feuille de route du développement de votre technologie en indiquant sa position actuelle. (Maximum de caractères, y compris les espaces) Oui Non 86b. Fournissez le plan du projet, y compris les principales activités, la durée et les ressources prévues dans votre plan de travail technique. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 5 sur 9 Also available in English

6 c. Vous pouvez joindre un document d une page (p. ex. diagramme de Gantt) pour mieux décrire le plan. []Pièce jointe 86d. S il s agit d une technologie qui exige une production commerciale, avez-vous procédé à une production préalable à petite échelle? Décrivez toutes les procédures de contrôle de qualité et les normes de production en place. Indiquez comment vous comptez gérer les pièces et les stocks. (Maximum de caractères, y compris les espaces) Quels sont les risques associés à la commercialisation de la technologie, y compris les obstacles techniques à la mise en place, ainsi que les autres problèmes possibles (p. ex. protection de l environnement, sécurité)? Comment prévoyez-vous limiter les risques? (Maximum de caractères, y compris les espaces) 6 sur 9 Also available in English

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8 ATTESTATION DU REPRÉSENTANT AUTORISÉ DE L ORGANISME DEMANDEUR Pour la Partie deux de la demande : Au nom de l organisme demandeur, je reconnais ce qui suit et en conviens : La présente demande ne constitue pas un engagement d aide financière de la part de Diversification de l économie de l Ouest Canada (DEO). J ai lu l information sur le processus de demande de financement de l Initiative InnO, y compris les critères d admissibilité, à l adresse Les coûts du projet engagés par l organisme demandeur avant la signature d un accord de financement avec DEO sont engagés aux risques exclusifs de l organisme demandeur, et ces coûts pourraient ne pas être jugés admissibles à une aide financière de DEO. Toute personne ayant pratiqué des activités de lobbyisme pour le compte de l organisme demandeur afin d obtenir une contribution par suite de la présente demande est enregistrée conformément à la Loi sur l enregistrement des lobbyistes et était enregistrée conformément à cette loi au moment où les activités de lobbyisme ont eu lieu. L organisme demandeur, ou toute autre personne, société ou organisation, n a versé et ne versera à quiconque, directement ou indirectement, de commission, d honoraires conditionnels ou une autre forme de rémunération pour l obtention d une contribution découlant de la présente demande, déterminés en fonction de l exécution d un accord ou du paiement d une telle contribution. Les renseignements transmis par l organisme demandeur par la voie de cette demande et de tous les documents d appui sont recueillis en vertu de la Loi sur la diversification de l économie de l Ouest canadien. Cette information sera traitée conformément à cette loi, à la Loi sur l accès à l information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces lois régissent, protègent et limitent la collecte, l utilisation et la divulgation des renseignements personnels et confidentiels par les ministères et les organismes fédéraux. L information transmise à DEO est ainsi protégée de toute divulgation ou utilisation non autorisée. DEO reconnaît le droit de chacun à la protection de ses renseignements personnels et les renseignements personnels inclus dans le présent formulaire sont décrits dans le fichier de renseignements personnels DEOPPU 055, «Programmes de subventions et de contributions». Pour en savoir davantage à propos du fonds de renseignements de DEO et de vos droits en vertu de la Loi sur l accès à l information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels, consultez la publication InfoSource de DEO à J autorise DEO, ainsi que ses représentants, ses employés, ses agents et ses agents contractuels à s informer, au besoin, auprès de toute personne, société ou entreprise, de tout ministère ou organisme fédéral, provincial ou municipal, de tout organisme sans but lucratif, organisme de développement économique ou de toute autre organisation jugée appropriée, ainsi qu à leur diffuser ou à recueillir auprès d eux toute information que DEO jugera nécessaire en vue d évaluer la présente demande, d administrer et de surveiller la mise en œuvre du projet présenté et d évaluer les résultats du projet et des programmes afférents. 88. J ai lu et j accepte l attestation du demandeur et je déclare qu à ma connaissance, les déclarations et les renseignements fournis dans cette demande sont authentiques, complet et exacts. 89. Nom 90. Titre Date Signature Instructions pour «Enregistrer» Vous pouvez remplir ce formulaire de demande en plus d une session en utilisant le bouton «Enregistrer», situé au haut du formulaire de demande. Un courriel sera envoyé à la principale personne-ressource indiquée sur le formulaire. La principale personne-ressource doit enregistrer ce courriel, car c est le seul moyen de récupérer votre demande enregistrée. Ce courriel comprend un lien menant à votre demande enregistrée ainsi que les instructions pour créer une CléGC, qui est nécessaire pour accéder à votre demande enregistrée. Instructions pour «Valider/Soumettre» 1. Enregistrez une version finale de votre demande en utilisant le bouton «Enregistrer», situé au haut du formulaire de demande. 2. Imprimez un exemplaire pour vos archives. 3. Cliquez sur le bouton «Valider/Soumettre», situé au haut du formulaire de demande, pour soumettre officiellement votre demande en ligne à DEO. Une fois que vous aurez validé votre demande, vous devrez cliquer une deuxième fois sur le bouton «Soumettre». 4. La principale personne-ressource recevra un courriel de confirmation indiquant que la demande a bien été soumise. Si vous n avez pas reçu un courriel de confirmation dans un délai de 24 heures, veuillez communiquer avec le bureau régional de DEO. Une demande «enregistrée» qui n a pas été soumise officiellement sera considérée comme une demande incomplète et ne sera pas prise en compte aux fins d un financement. 8 sur 9 Also available in English