CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-FLOUR COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE. Avenue du Docteur Mallet BP Saint Flour Mars 2005

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-FLOUR Avenue du Docteur Mallet BP Saint Flour Mars 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2 / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 14-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre hospitalier de Saint-Flour Ville : Saint-Flour Département : Cantal Établissement public de santé Centre hospitalier Région : Auvergne 119 lits et 3 places MCO, 45 lits et 30 places psychiatrie générale, 15 lits SSR, 110 lits SLD, 40 lits SSIAD 3 sites dont deux en proximité et le site de Volzac à 2 km du site principal Service de traitement des urgences de type UPATOU, activité SMUR 4 lits de soins continus SSIAD, psychiatrie de secteur SLD, SSR Réseau d urgence, périnatalité d Auvergne, infection à VIH/hépatite C, Oncovergne, télémédecine Convention de laboratoire SIH du bassin de Saint-Flour en cours de mise en place Les patients proviennent essentiellement du Cantal et de la Lozère et de la région Auvergne en général Projet de délocalisation du bloc opératoire, de la stérilisation et de la maternité dans le cadre d un COM Projet de reconstruction du bloc opératoire, de la stérilisation et de la maternité, engagé actuellement en dehors d un COM. -8 / 14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - Le Centre Hospitalier de Saint Flour sis Avenue Docteur Mallet BP 49, Saint Flour. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 28 Octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 18 Octobre au 22 Octobre 2004 par une équipe multiprofessionnelle 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Mars Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L ensemble des personnels de l établissement est conscient de la nécessité du respect des droits du patient, d autant que la taille de la ville implique une connaissance réelle des différents acteurs entre eux en dehors de l hôpital. Cette proximité des patients entre eux ne favorise pas la confidentialité, notamment des données médicales. Par ailleurs, l âge des locaux et leur architecture ne permettent pas leur mise en conformité aisée vis-à-vis de l accueil des personnes à mobilité réduite, l absence de sanitaires aménagés dans les lieux publics en témoigne. La traçabilité d éléments réglementaires (accord des patients pour certains actes, notamment) n est pas exhaustive. Enfin, une évaluation sur le respect des droits des patients reste à faire, les formations ayant essentiellement concerné l encadrement. I.2 Dossier du patient L établissement n a pas défini une politique globale pour le dossier du patient. L établissement a mis en place un dossier unique à l exception de la psychiatrie et de la gynéco-obstétrique. Des procédures concernant le contenu, le circuit et l archivage ont été élaborées, mais doivent encore être mises en œuvre. Les dispositions contenues dans la charte d identification du patient, garantissant la fiabilité des informations administratives du patient, restent à appliquer. Le contenu des dossiers est exhaustif à l exception de la traçabilité de la réflexion bénéficerisque qui doit être généralisée. Des dispositions doivent également être mises en œuvre pour supprimer la retranscription des prescriptions médicales. La confidentialité des informations contenues dans le dossier est effective dans les unités de soins. Cependant, l établissement souhaite sécuriser l accès aux archives malgré la procédure en place. L évaluation de la politique du dossier du patient reste à faire. -10 / 14-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement met en œuvre une politique de prise en charge du patient répondant à ses missions de soins et d accueil. Elle est définie dans le projet d établissement. Les orientations retenues sont validées par les différentes instances de même que les actions entreprises. L engagement des différents acteurs (médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs) sur ce sujet est ancien. La démarche qualité entreprise se veut multidisciplinaire, organisée, volontariste et continue. Le désir de voir cette démarche pérennisée et structurée est clairement exprimé par l ensemble du personnel. L accès à l hôpital est facile pour les patients et les familles, la signalisation urbaine doit être plus visible. L évaluation de l état de santé des patients tout au long de leur hospitalisation permet une prise en charge adaptée à leurs besoins et coordonnée entre les différents secteurs. La coordination entre secteurs d activité fonctionne sur la tradition orale et n est pas évaluée. La mise en conformité de certains locaux (bloc opératoire, endoscopie, stérilisation) est à réaliser. La procédure déterminant le circuit du médicament doit être mise en place et la transcription des prescriptions supprimée. Enfin, l évaluation des pratiques professionnelles devra être développée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L hôpital dispose d un projet d établissement contenant des actions et un calendrier. Toutefois, la réalisation de ce projet est soumise à la conclusion d un contrat d objectifs et de moyens avec l agence régionale de l hospitalisation; son absence est une cause d incertitude importante qui ne favorise pas la dynamique de l établissement. Le suivi de la gestion de l établissement est réalisé par le biais de contacts fréquents entre les différents corps de métier de l hôpital, ainsi que par différentes réunions périodiques et actions de communication. Une réflexion sur les moyens d impliquer davantage les responsables de secteurs dans la gestion de l établissement doit être menée car l accréditation a suscité d importantes attentes dans ce sens. Des actions d amélioration sont envisagées par l établissement afin d améliorer la prise en charge globale du patient, telles que : connaissance de l organigramme des différents secteurs d activité de l établissement, mise en place d outils de pilotage en liaison avec la tarification à l activité, généralisation des fiches de poste. Dans l attente du contrat d objectifs et de moyens, ces actions sont de nature à améliorer le management des secteurs d activité et la prise en charge du patient. I.5 Gestion des ressources humaines Le dialogue social direct est le mode de gestion privilégié dans l établissement pour les ressources humaines. Il compense un projet social existant, mais dont les actions ne sont pas financées. La politique de formation continue permet de pallier en partie les difficultés que connaît l établissement en matière d effectifs du fait de sa situation géographique. Elle prend en compte les besoins des agents, anticipe les évolutions de l établissement et fait l objet d évaluations. Ce dialogue social doit toutefois s accompagner d un effort de formalisation (fiches de poste, procédures d accueil des nouveaux agents) et de l exercice de leurs compétences réglementaires par les instances représentatives du personnel. -11 / 14-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques La taille de la structure et la facilité d échanges interprofessionnels privilégient une gestion adaptée aux besoins formulés par les professionnels. Toutefois, les contraintes budgétaires obligent à faire des choix et à instaurer des priorités. Des formations ont été dispensées aux professionnels afin d améliorer les prestations dans leurs domaines respectifs : restauration et incendie depuis 1999, blanchisserie depuis 2001, hygiène des sols depuis Certains investissements ont été décidés pour procéder à la modernisation des locaux et des équipements. Des procédures existent ; elles doivent faire l objet d une appropriation par les professionnels notamment pour le respect des circuits et pour l homogénéisation des réponses en cas d alerte d urgence. La formation des professionnels aux gestes d urgence est à assurer. La maintenance préventive bien qu en réflexion est à mettre en place. L étude des fiches sécurité et les visites des secteurs d activité ont mis en évidence des dysfonctionnements, laissés en suspens par l établissement dans l attente du financement d une restructuration plus globale du bloc opératoire. Ces dysfonctionnements concernent notamment l environnement du bloc opératoire, de la stérilisation et de l endoscopie digestive. Le personnel d encadrement est moteur dans la mise en place de la démarche qualité dans tous les secteurs d activité. Le travail de mise en œuvre est rendu d autant plus délicat que les locaux sont anciens. Le personnel s est investi dans l auto-évaluation réalisant un état des lieux exhaustif. Reste à entreprendre un travail de coordination des différents projets et à mettre en place un programme d évaluation. I.7 Gestion du système d information Le système d information répond aux besoins des professionnels de l établissement, mais ne fait pas l objet d une politique formalisée. La taille de l hôpital favorise la multiplication des lieux et occasions d échanges entre personnes. Le schéma directeur informatique est progressivement mis en place selon des besoins définis de façon participative. Les dysfonctionnements sont régulièrement traités. La confidentialité et la sécurité des informations figurent dans les préoccupations de l établissement. La déclaration à la commission nationale informatique et libertés des logiciels contenant des informations nominatives est à assurer. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité a permis d initier une gestion de la qualité. La cellule qualité, la cellule de la gestion des risques et la gestion documentaire sont des points d ancrage d une dynamique en route. La politique et le programme de la prévention des risques sont à élaborer pour tous les secteurs d activité. L établissement doit prioriser et coordonner son programme d actions d amélioration à partir de ses indicateurs et établir l inventaire des risques dans tous les secteurs d activité pour mener à terme son programme en y associant les professionnels concernés. -12 / 14-

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L hémovigilance est en place et la dynamique qualité est marquée. Les professionnels concernés sont motivés et formés. En ce qui concerne la pharmaco- et la matériovigilance, il n y a pas de référents dans les unités de soins, la formation est moins complète et la communication rare. Les procédures de signalement et d alerte sont en place. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Le programme de contrôle du risque infectieux s appuie largement sur les propositions du comite de coordination de lutte contre les infections nosocomial sud-est et du comité auvergnat de lutte contre les infections nosocomiales (CALIN), mais il n existe pas de politique. Les experts ont pu constater l engagement de l équipe opérationnelle et des correspondants dans la mise en place de ce programme, de la formation des personnels et dans l application des préconisations du Comité de lutte contre les infections nosocomiales. Des actions d amélioration des pratiques dans les services cliniques sont réalisées. Elles sont partiellement évaluées par l équipe opérationnelle d hygiène, les déclarations (autres que réglementaires) des infections nosocomiales sont à généraliser. Certaines recommandations émises par les contrôles externes n ont pas été prises en compte à ce jour notamment pour la stérilisation centrale et les contrôles environnementaux au bloc opératoire ; l établissement espérant le financement d un nouveau bloc opératoire. De même, la décontamination des endoscopes s effectue sur deux sites non conformes, sans évacuation réglementaire ni du produit ni de ses vapeurs. Pour la cuisine, la démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) est initiée depuis 1999, mais des audits répétés de l équipe opérationnelle d hygiène (jusqu en mai 2004) montrent des manquements aux procédures constants ainsi que des inadéquations des locaux. Des travaux devraient commencer dans les prochaines semaines. Les expert visiteurs ont constaté l amélioration des pratiques par rapport au dernier audit. Suite à l observation des experts, l établissement s est engagé à concrétiser les mises en conformité, d un local de décontamination en endoscopie sur la base d une proposition de l équipe opérationnelle d hygiène, de la stérilisation centrale sur la base d un projet en cours de demande de dérogation à l agence régionale de l hospitalisation, de l amélioration du traitement de l air au bloc opératoire dans les six mois. -13 / 14-

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier du patient permettant notamment l application des procédures de contenu de circuit et d archivage, généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et du consentement éclairé, sécuriser les modalités d accès aux archives centrales, - Formaliser et sécuriser le circuit du médicament notamment en supprimant les transcriptions médicamenteuses, - Assurer la formation des professionnels aux gestes d urgence, - Poursuivre la mise en place des mesures préventives de sécurité incendie et renforcer la formation, - Assurer la déclaration, auprès de la Commission nationale informatique et libertés des traitements informatisés nominatifs. Réserve formulée par le Collège de l accréditation - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique coordonnée de gestion des risques incluant la maîtrise du risque infectieux. Réserve majeure formulée par le Collège de l accréditation - Garantir la mise en place des mesures de sécurisation des locaux de stérilisation et de décontamination des endoscopes ainsi que du système de traitement de l air au bloc opératoire. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de Santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Cependant, la Haute Autorité de Santé ayant émis une réserve majeure et une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai de 1 an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -14 / 14-