Impact de la TEP/TDM au 18F-FDG dans le cancer du canal anal

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1 Impact de la TEP/TDM au 18F-FDG dans le cancer du canal anal L.Vercellino, F.Montravers, V. de Parades, P. Bauer, V. Huchet, K. Kerrou, JN.Talbot Apramen Octobre 2009 Hôpital TENON, Groupe Hospitalier des DIACONNESSES

2 Introduction: épidémiologie Cancer du canal anal: rare, mais incidence en hausse Facteurs de risque connus: VPH, VIH, tabagisme Facteurs pronostiques: stade T, envahissement ganglionnaire inguinal

3 Stadification initiale Examen clinique complet Échoendoscopie (examen de référence pour le suivi) TDM SCC (Squamous Cell Carcinoma antigen)

4 ut4 B 2D Remerciements Dr Bauer

5 Ganglion para- rectal 3D

6 Traitement Objectifs: taux de survie élevé bon contrôle local et régional conservation sphinctérienne Peu de formes métastatiques d emblée mais jusqu à 30% de récidive

7 Traitement Formes localisées: radiothérapie seule Formes plus avancées: radiochimiothérapie Amputation abdmino-périnéale: échec de la RCC ou complications graves

8 Problème de l atteinte inguinale Sensibilité de l examen clinique inguinal étant de 50 % Soit irradiation prophylactique (mais EII) Soit expectative (efficacité du traitement de l atteinte métachrone)

9 Suivi post-thérapeutique Examen clinique Echoendoscopie +++ SCC Scanner abdomino-pelvien Radiographie thoracique Rôle de la TEP/TDM?

10 TEP/TDM et cancer du canal anal SOR: non abordé en 2003 Bulletin de veille 2006: 1 seule étude rétrospective (Cotter et al.) Toutes indications: absence de données suffisantes pour définir des Standards ou des Options

11 Objectifs de l étude Déterminer la valeur diagnostique de la TEP/TDM au 18F-FDG dans la stadification et le suivi du cancer du canal anal Evaluer son impact sur la prise en charge des patients

12 Matériels et méthodes

13 Patients Patients adressés dans le service entre octobre 2004 et juillet 2008 Soit pour examen initial soit dans le suivi Suivi d au moins 6 mois après l examen

14 TEP/TDM TEP/TDM Philips Gemini Dual cristal GSO Patient à jeun Activité injectée: 5 MBq/kg TDM: 120 kv, 30mA, coupes de 5 mm TEP: 1 h après injection, 3 minutes par pas

15 Interprétation des examens Comptes-rendus originaux: base de l analyse des données Chaque fixation classée comme probablement maligne ou probablement bénigne Fixations attribuées à 8 «sites»: région anale, ganglions pelviens, abdominaux, inguinaux, foie, péritoine, autres structures abdominales et poumon.

16 Standard de vérité Histologie post-chirurgicale ou postbiopsie si disponible Suivi d au moins 6 mois dans tous les cas Valeurs diagnostiques par examen et par lésion

17 Détermination de l impact Formulaire rempli par le clinicien référent Prise en charge envisagée sans TEP/TDM Comparaison avec la prise en charge effectivement réalisée après TEP/TDM Pertinence vérifiée par les données du suivi

18 Résultats

19 Caractéristiques des patients 44 patients: 31 femmes et 13 hommes (sex ratio : 2,4 :1) Age médian: 60 ans (38-85) Onze patients étaient VIH+, avec un âge médian de 46 ans (38-66) Suivi moyen était de 13,5 mois (7-23) après TEP/TDM initiale, et 13 mois (4-44) après TEP/TDM réalisée dans le suivi.

20 Stadification initiale Vingt-deux examens Détection de 13/14 tumeurs restées en place (93%) Ganglions positifs 5 patients(23%): périrectal, iliaque, inguinaux(n=3)

21 Suivi 36 examens réalisés dans le suivi post-thérapeutique Evaluation systématique après traitement: 10, restadification d une récidive prouvée: 4, et suspicion de récidive ou persistance de cancer: 22 pts Suspicion clinique 12 cas, images anormales sur l imagerie conventionnelle dans 8 cas, ou élévation du SCC dans 2 cas Examens post-thérapeutiques réalisés à une médiane de 3,5 mois (1,5-6) après la fin du traitement, examens de suivi à une médiane de 22 mois (6-116)

22 Analyse par examen (1) TEP/TDM positive dans 18 cas 14 VP, 4 FP (3 fixations anales, 1 fixation inguinale chez patient VIH+) 18 examens négatifs 17 VN, 1FN 1 patient VIH+ qui a développé moins de 6 mois après un second cancer du CA

23 Persistance d un foyer du canal anal

24 Analyse par examen (2) Sensibilité de la TEP/TDM pour la détection de persistance ou récidive de cancer anal était de 93%(14/15), la spécificité de 81% (17/21), VPP 78%(14/18), VPN 94% (17/18) Précision: 86%(31/36)

25 Analyse par lésion (1) Huit sites lésionnels définis; pour 36 examens, 288 sites lésionnels auraient pu être évalués, mais le standard de vérité n a pu être déterminé que pour 179 sites. 24 sites positifs, 19 VP et 5 FP Six récidives locales, 4 adénopathies pelviennes, 5 adénopathies inguinales, 1 adénopathie abdominale, 1 atteinte rétropéritonéale, 1 métastase hépatique et 1 métastase pulmonaire 4 examens FP Cinquième site FP: fixation pulmonaire chez un patient qui présentait une récidive inguinale droite

26 Récidive inguinale

27 Analyse par lésion (2) 155 sites lésionnels négatifs : 152 vrais négatifs, 3 faux négatifs Examen FN, Métastases hépatiques, ganglions périrectaux Sensibilité 86% (19/22), la spécificité de 97% (152/157) et la précision de 96% (171/179) VPP 79% (19/24) et la VPN 98% (152/155).

28 Réponse thérapeutique 13 patients ont eu une TEP/TDM initiale et une autre dans le suivi 6 réponses métaboliques complètes 3 négatifs avant et après 4 patients: réponse partielle ou progression

29 Réponse complète

30 Impact(1) Biopsie programmée annulée chez 2 patients avec suspicion de récidive Pour 2 patients avec une suspicion de récidive locale la stratégie thérapeutique est passée de «pas de traitement» à de la chimiothérapie après que la TEP/TDM eut montré des foyers pathologiques Une intervention chirurgicale a été indiquée après la TEP/TDM chez 2 patients, alors qu aucun traitement n était envisagé au préalable

31 Impact (2) Chez une patiente l hépatectomie programmée a été remplacée par une chimiothérapie modifiée Chez une patiente, une réintervention chirurgicale a été remplacée par de la chimiothérapie La TEP/TDM non pertinente chez 1 patient: réalisation inutile d une ponction avec cytologie

32 Impact(3) Les résultats de la TEP/TDM ont induit un changement de prise en charge chez 9 patients (9/44=20%), Modifications pertinentes pour 8 d entre eux (8/44=18%) Patients adressés pour suspicion ou restadification de récidive, et non stadification initiale ou évaluation systématique

33 Discussion

34 Arguments pour les SOR? Bilan initial Lésion primitive: Dans notre étude: 93% de détection Cohérent avec données de la littérature: 91 à 100% de taux de détection [Cotter et al., Nguyen et al., de Winton et al. Renaud et al.] Mais pas d impact sur la prise en charge

35 Atteinte ganglionnaire Dans notre étude: 5/22 patients(23%), tous étaient déjà suspectés avec le BC Dans la littérature: TEP fait le diagnostic de ganglions positifs supplémentaires, avec modification thérapeutique dans 16 à 20% des cas [Cotter et al., Nguyen et al., de Winton et al., Renaud et al.]

36 Réponse thérapeutique Etudes discordantes dans la littérature Peu prédictif de la durabilité de la réponse [Trautmann et al.] Risque de faux positifs [Nguyen et al.] Prédictif de la SSP et SS [Schwarz et al.] Dans notre étude (13 patients) Résultats pertinents Intérêt à titre systématique?

37 Récidive Nguyen et al., examens de suivi chez 17 patients: confirmation de récidive chez 7 patients et diagnostic de récidive non suspectée chez 2 autres Renaud et al., 17 examens pour récidive suspectée ou prouvée: changement de stratégie chez 8 patients (4 lésions supplémentaires diagnostiquées, 6 lésions douteuses infirmées)

38 Récidive dans notre étude Grigsby 2009: nécessité d une évaluation non invasive de la réponse tumorale au traitement La démonstration de l utilité clinique de la TEP/TDM au FDG chez les patients avec une suspicion de persistance ou de récidive de cancer du canal anal VPN de 94% par examen, et de 98% par lésion La TEP/TDM a permis: d éviter des biopsies inutiles chez 2 patients d éliminer une maladie persistante ou récidivante chez 5 (14%) autres patients adressés devant des signes cliniques ou des examens d imagerie douteux et chez 9 patients (25%) adressés à titre systématique.

39 Récidive dans notre étude De confirmer une maladie persistante ou récidivante chez 14 patients chez qui elle était suspectée Changements pertinents de la prise en charge chez 6 d entre eux Pour 4 patients, aucun traitement n était prévu a priori, mais après la TEP/TDM, deux d entre eux ont subi une amputation abdomino-périnéale et deux ont reçu de la chimiothérapie. Le traitement a été changé de la chirurgie vers la chimiothérapie chez 2 patients car la maladie était trop étendue sur la TEP/TDM, évitant une chirurgie inutile. Ceci suggère que la TEP/TDM au 18F-FDG devrait faire partie du bilan d imagerie avant traitement de rattrapage, en particulier la chirurgie

40 Impact dans notre étude La TEP/TDM a abouti un impact jugé pertinent chez 18% (8/44) des patients et 22%(8/36) de ceux adressés dans le suivi Impact sous-estimé: pour 3 patients le médecin référent n a pas pris en compte les résultats positifs de la TEP, qui se sont ultérieurement révélés pertinents Néanmoins intérêt de l examen initial chez les patients avec un cancer du canal anal, car celuici aide à l interprétation des examens réalisés dans le suivi

41 Difficultés techniques? Risque avéré de faux positifs (4 examens FP, dont 3 avec une fixation anale) Nécessité connaître clinique, étudier niveau de fixation et sa morphologie Proximité de la vessie: artefacts possibles

42 Conclusion Cancer du CA avide pour le FDG Intérêt examen initial pour le suivi Réponse thérapeutique: à distance de la radiothérapie, en cas de doute clinique ou àl EE, SCC: non normalisation ou ré ascension

43 Conclusion Dans le suivi en cas de suspicion de récidive: bonne VPN Pas d intérêt à titre systématique Restadification avant éventuelle chirurgie de rattrapage Risque de faux positifs: résultats à confronter à l EE, si besoin aux biopsies

44 Bibliographie Gretschel S, Warnick P, Bembenek A, Dresel S, Koswig S, String A, Hünerbein M, Schlag PM. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in epidermoid carcinoma of the anal canal. Eur J Surg Oncol. 2008;34(8): Cotter SE, Grigsby PW, Siegel BA, Dehdashti F, Malyapa RS, Fleshman JW, et al. FDG-PET/CT in the evaluation of anal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 65 (3) : Nguyen BT, Joon DL, Khoo V, Quong G, Chao M, Wada M, et al. Assessing the impact of FDG- PET in the management of anal cancer Radiother Oncol ; 87 (3) : Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti F, Myerson RJ, Fleshman JW, Grigsby PW. Tumor response and survival predicted by post-therapy FDG-PET/CT in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 71 (1) : De Winton E, Heriot AG, Ng M, Hicks RJ, Hogg A, Milner A, et al. The impact of 18- fluorodeoxyglucose positron emission tomography on the staging, management and outcome of anal cancer. Br J Cancer ; 100 (5) : Renaud S, Guillemard S, Eberlé-Pouzeratte MC, Lemanski C, Faurous P, Artus JC. Apport de la tomographie par émission de positons au 18 F-fluorodéoxyglucose (TEP-FDG) dans la prise en charge du cancer du canal anal. Médecine Nucléaire. 2009; 33 (7) Trautmann TG, Zuger JH. Positron Emission Tomography for pretreatment staging and posttreatment evaluation in cancer of the anal canal. Mol Imaging Biol ; 7 (4) : Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti F, Myerson RJ, Fleshman JW, Grigsby PW. Tumor response and survival predicted by post-therapy FDG-PET/CT in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 71 (1) : Grigsby PW. FDG-PET/CT: New horizons in anal cancer. Gastroenterol Clin Biol May;33(5): Epub 2009 Apr 24.

45 Remerciements Prs Montravers et Talbot Drs Bauer et de Parades Drs Huchet, Kerrou, Pascal Rapporteurs: Pr Faraggi et Pr Meignan Equipes médicales, paramédicales et sécrétaires du service de médecine nucléaire de Tenon et Service de Proctologie Médico-Interventionnelle Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon