SAISON DOSSIER ADULTE

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1 V SAISON DOSSIER ADULTE 1) Les dossiers pourront être déposés le lundi 12 juin 2017 de 17H45 à 20H00 et le jeudi 15 juin de 17H45 à 20H30 sans les certificats médicaux, si vous n arrivez pas à avoir un rendez-vous avant les inscriptions. 2) Merci de bien vouloir coller la photo sur le dossier. Celle-ci devra être au format photo d identité et devra être récente. 3) Tout dossier sur lequel il manquera des informations, la photo ou le règlement, sera refusé. Pensez donc à bien rayer les mentions inutiles concernant : - L autorisation d intervention des secours - Le droit à l image (pensez qu il y aura des photos de groupe) - La participation aux manifestations 4) Les certificats médicaux qui n auront pas été fournis avec le dossier lors de l inscription, seront réclamés dès la seconde semaine après la reprise. Si vous arrivez en cours sans votre certificat à partir de ce délai, vous ne serez pas accepté sur le tatami. 5) Tout chèque devra être établi à l ordre du C JET. 6) Les chèques pour les passeports ou les kimonos devront être faits à part de la cotisation annuelle. 7) Si vous souhaitez payer en chèque vacances ou chèques sport, merci de le faire avant le mois de décembre. Ceux-ci ne pourront plus être acceptés après ce-délai. Merci de vérifier la validité de vos chèques. 8) Pensez à demander une attestation pour votre CE, aucune attestation ne sera délivrée après le mois de décembre. Nous vous remercions pour votre compréhension et votre soutien pour faciliter la saisie des dossiers et faire gagner un temps précieux à notre secrétaire. Le bureau du C JET Page 1 sur 5

2 DOCUMENTS A FOURNIR DOSSIER ADULTE ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE REPORTEZ-VOUS A LA COLONNE QUI VOUS CONCERNE Vous êtes judoka Vous êtes judoka ou Vous n êtes pas ou jujitsuka loisir jujitsuka compétition judoka Le dossier rempli Le dossier rempli Le dossier rempli 1 certificat médical 2 certificats médicaux (1) 1 certificat médical 1 photo 2 photos (1 pour passeport) 1 photo Le(s) chèque(s) à Le passeport SIGNE Le(s) chèque(s) à l ordre du C JET PAR LE MEDECIN l ordre du C JET Le(s) chèque(s) à l ordre du C JET (1) Pour les judokas qui font de la compétition, le certificat médical devra comporter la mention : AUCUNE CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DU JUDO, Y COMPRIS EN COMPETITION

3 LICENCE COLLER ICI LA HOTO (récente, format identité) CONTACT Maria MOZOS FORMULAIRE DU CLUB FICHE ADULTE IDENTITE DE L ADHERENT NOM : PRENOM : Né(e) le : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Portable : Adresse mail : (en lettres capitales) Profession : CONJOINT Nom : Prénom : RESERVE AU CLUB R Intérieur Auto. Médicale Droit à l image Rencontres Portable : ACTIVITES POUR JUDO ADOS/ADULTES 175 TAÏSO à partir de 14 ANS 175 JUJITSU à partir de 14 ANS 175 MUSCULATION 150 MULTI-ACTIVITES 250 REGLEMENT INTERIEUR déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m engage à le respecte / / Mention manuscrite «Lu et Approuvé»

4 FICHE SANITAIRE NOM : Né le : PRENOM : Personnes à prévenir en cas d urgence : NOM : Qualité : : NOM : Qualité : : Avez-vous des allergies? OUI NON Si oui, lesquelles : Etes-vous asthmatique? OUI NON Si oui : Veillez à avoir toujours votre traitement avec vous lors des cours. Etes-vous porteur d un handicap? OUI NON Si oui, lequel : Etes-vous à jour de vos vaccins? OUI NON J autorise ou je n autorise pas (1) le responsable de l encadrement à pratiquer tout soin médical urgent (y compris une hospitalisation) ou toute intervention qui s avèrerait indispensable, conformément aux prescriptions du corps médical consulté. «Je déclare exacts l ensemble des renseignements fournis ci-dessus» NOM : PRENOM : / / DIFFUSION DE L IMAGE autorise ou n autorise pas (1) l association CAP JUDO ESPOIR TREILLIERES à diffuser, pour ses besoins de communications et d informations, mes photos sur son site internet, dans la presse, et/ou dans les salles de judo du club ou sur divers documents. / / RENCONTRES SPORTIVES POUR LE JUDO ET LE JUJITSU accepte ou n accepte pas (1) de participer pendant la saison sportive à toutes les manifestations auxquelles le club m inscrira. (1) Rayez les mentions inutiles / /

5 MODALITES DE PAIEMENT FICHE DE PAIEMENT par adhérent NOM : PRENOM : (DE L ADHERENT) Quel mode de paiement avez-vous choisi? En combien de fois souhaitez-vous régler votre adhésion? Chèques : En 1 fois : Espèces : En 2 fois Chèques Vacances : En 3 fois : UNIQUEMENT à l inscription PRELEVEMENTS EN : Chèques Culturel Sport : UNIQUEMENT à l inscrip OCTOBRE / JANVIER et MARS Appliquez une remise de 15 à partir de la 2 ème adhésion d un autre membre de la famille (habitant à la même adresse que le 1 er adhérent). Merci d indiquer le nom et le prénom de(s) l autre(s) adhérent(s) TYPE ET MONTANT DE (DES) ADHESION(S) : X FAIRE DES COMPTES RONDS = PAS DE CENTIMES ACTIVITE MONTANT ADHESION REMISE TOTAL COMPTANT 1er 2ème 3ème BANQUE N CHQ LISTE DES PIECES A VERIFIER (RESERVER AU CLUB) METTRE QUAND C EST SIGNE OU QUE LE DOCUMENT EST DANS LE DOSSIER DOCUMENTS DOCUMENTS MANQUANTS DOSSIER REMPLI REGELEMENT INTERIEUR INTERVENTION MEDICALE DROIT A L IMAGE MANIFESTATIONS (barrer si pas de compétition) CERTIFICAT(S) MEDICAL(AUX) (noter 1 ou 2 dans ) PHOTO(S) (noter 1 ou 2 dans ) PASSEPORT PAIEMENT (noter nbr de chqs bancaires ou vacances) NA = Non Avenant NOTER NA si l adhérent n est pas concerné par l un des documents