COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DU CENTRE MEDICAL MGEN CHATEAUBRIAND 17 boulevard Chateaubriand. BP HYERES Cedex

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1 COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DU CENTRE MEDICAL MGEN CHATEAUBRIAND 17 boulevard Chateaubriand. BP HYERES Cedex

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.6 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.8 PARTIE 3 LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.9 I APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.9 I.1 Synthèse par référentiel... p.9 I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques... p.13 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.15 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation... p.15 II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi... p.15-2/15 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE RENDU D ACCREDITATION» Le «compte rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des expertsvisiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). - 3/15 -

4 III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE RENDU D ACCREDITATION par le Directeur de l ANAES Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLEGE DE L ACCREDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 11 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. - 4/15 -

5 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE RENDU D ACCREDITATION? Le compte rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence d une part une synthèse selon les 10 référentiels, d autre part une synthèse selon trois orientations stratégiques définies par le Collège de l accréditation : la satisfaction des besoins du patient, la maîtrise des situations à risque et la dynamique de gestion de la qualité. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandations Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES - 5/15 -

6 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure concerne : - Le Centre Médical Chateaubriand, sis 17, boulevard Chateaubriand. BP HYERES Cedex. Le centre médical Chateaubriand de la mutuelle générale de l éducation nationale est un établissement de soins de suite et de rééducation de 180 lits possédant deux sites d hospitalisation. Le site principal, situé à 500 m du centre ville d Hyères, est composé de 70 lits de convalescence spécialisée et de 100 lits de rééducation fonctionnelle. Le second site, situé en bord de mer vers la presqu île de Giens (commune de la Capte) est composé de 10 places de rééducation fonctionnelle motrice en hospitalisation de jour. C est un centre de balnéothérapie marine dont les patients du site principal peuvent bénéficier. Une liaison par autocar spécialement aménagé pour des personnes handicapées est effectuée deux fois par jour. Le centre appartient à la mutuelle générale de l éducation nationale, société mutualiste possédant de nombreux établissements sur le territoire national. De ce fait, le centre ne possède pas d autonomie juridique ni financière. En 1998, l établissement s est inscrit dans une communauté d établissements avec le centre hospitalier général d Hyères (établissement public) et le centre de gériatrie Beauséjour (établissement privé participant au service public hospitalier). La convention cadre tripartite a été agréée par la commission exécutive de l agence régionale de l hospitalisation. En 1999, l établissement a engagé un processus de restructuration architecturale et fonctionnelle qui porte sur : - le réaménagement des chambres (mise aux normes) afin d améliorer leur accessibilité pour les personnes handicapées ; - la modification de la cuisine et de la salle à manger pour permettre le respect de la «marche en avant» ; - le réaménagement des sous sols. Le centre médical Chateaubriand est inscrit dans un réseau d établissements hospitaliers conventionnés par la mutuelle générale de l éducation nationale. Ce sont des établissements publics et privés contractuellement engagés pour offrir aux adhérents mutualistes des prestations de qualité et de sécurité, négociées à des tarifs raisonnables. - 6/15 -

7 Les pathologies traitées au centre médical Chateaubriand se différencient pour chaque unité. En rééducation et réadaptation fonctionnelles on traite les pathologies suivantes : traumatologie, orthopédie, neurologie, pathologie respiratoire, pathologie vasculaire, pathologie rhumatismale évoluée En soins de suite le centre assure la prise en charge des patients après la phase aiguë d affections médicales ou chirurgicales dans les disciplines suivantes : cardio-vasculaires, rénales, broncho-pulmonaires, rhumatologiques, hématologiques, endocriniennes. Le centre médical Chateaubriand ne possède pas de service d urgences. En 1998, la durée moyenne de séjour en rééducation fonctionnelle était de 38 jours soit un taux d occupation de % (nombre d entrées 794, nombre de journées réalisées 30172). La durée moyenne de séjour pour les soins de suite était de 30 jours soit un taux d occupation de % (nombre d entrées 738, nombre de journées réalisées 22140). Pour ce qui concerne l hospitalisation de moins de 24 h le taux d occupation annuel était de 85.9 % (nombre de journées réalisées 3136). L attractivité régionale est prédominante pour cet établissement et a fait l objet d une mention au sein de son contrat d objectif et de moyens. En 1997, 66 % des patients provenaient de la région Provence-Alpes-Côte-d Azur. L objectif est d atteindre 75 % en /15 -

8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 18 janvier Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 5 décembre 2000 au 7 décembre 2000 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en septembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que le Centre Médical Chateaubriand, sis 17, boulevard Chateaubriand. BP HYERES Cedex, a satisfait à la procédure d accréditation. - 8/15 -

9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Les appréciations du Collège de l accréditation sont présentées selon les référentiels et les trois orientations arrêtées par ledit collège. I APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I.1 Synthèse par référentiel I.1.1 Droits et information du patient L'établissement a développé depuis plusieurs années une politique d accueil et de prise en compte des besoins des patients. Le livret d accueil et la charte du patient sont largement diffusés. La charte existe le plus souvent sous la forme d extraits pour le personnel. Les procédures d admission sont organisées et facilitées par le couplage d un service social qui assure la coordination des différentes démarches de couverture sociale. Les locaux comportent des aménagements adaptés au degré d autonomie des patients, à l exception d un pavillon. L ensemble des données du patient permet de déterminer les priorités pour la planification du séjour. Une liste du personnel parlant une langue étrangère est disponible. L intimité des patients est respectée. Les patients peuvent circuler librement. La recherche du consentement éclairé et de sa trace écrite est réalisée pour l acte transfusionnel et les soins aux mineurs, selon une procédure spécifique. Les questionnaires de sortie font l objet d une analyse de la part de la direction et les patients ont la possibilité de s exprimer lors d entretiens. Il existe des enquêtes de satisfaction autres que les questionnaires de sortie, réalisées par la direction. La commission de conciliation existe dans l établissement mais son rôle est encore minime. Le droit à la confidentialité pour les patients est respecté par la mise en place de procédures et est rappelé à tous les nouveaux personnels lors de leur accueil. Les améliorations doivent porter sur : - L aspect opérationnel du fonctionnement de la commission de conciliation et l information des patients sur les conditions d accès ; - l extension des staffs interdisciplinaires à toutes les unités fonctionnelles ; - l identification des professionnels en indiquant lisiblement leur qualification ; - l accessibilité des handicapés à tous les services et bâtiments ; - l'amélioration du contenu, des modalités de distribution et de recueil du questionnaire de sortie de façon à évaluer plus précisément la satisfaction des patients et le respect de leurs droits. - 9/15 -

10 I.1.2 Dossier du patient Le dossier du patient est constitué de plusieurs dossiers (médicaux, rééducation, soins infirmiers) qui recueillent les données nécessaires à l activité des différents professionnels. La réflexion sur le regroupement des différentes composantes, sur les axes d amélioration (accessibilité, formalisation du rapport bénéfice-risque, conclusions de séjour) et l organisation du dossier est engagée. Cependant le regroupement des différentes pièces est encore inégal selon les secteurs et le dossier unique de rééducation en cours de modification n est pas encore en place. Le dossier médical et paramédical de chaque patient est tenu selon des procédures mises en place dans l établissement et faisant référence au décret de La confidentialité des données du dossier est respectée et le personnel est sensibilisé à cette notion. L information des patients concernant le droit d accès à ces données est notée dans le livret d accueil. Les prescriptions sont identifiées et signées. I.1.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement a développé une politique hôtelière reposant largement sur la restructuration des bâtiments. Cette réflexion a permis d engager des actions correctives dans ce domaine. La méthode HACCP (analyse des risques et maîtrise des points critiques) est en place. L accueil a mis en place un système de préadmission garantissant une prise en charge immédiate dès l arrivée. La prise en charge est réellement interprofessionnelle, et ce, dès l arrivée des patients. Des interventions spécifiques sont proposées, permettant de répondre aux nombreux objectifs de ce type de prise en charge. De plus, des programmes de réinsertion des patients sont proposés. Cependant, la coordination entre les nombreux intervenants ou secteurs est un point qui pourrait être amélioré par une meilleure circulation de l information, laquelle devrait être plus interprofessionnelle. La prise en charge de la douleur n est pas formalisée dans l établissement ; elle a fait l objet d une enquête dans les unités et l information des patients dans ce domaine est insuffisante. Il n existe pas de professionnels formés aux situations difficiles ou à l accompagnement en fin de vie et au soutien psychologique des familles, mais la politique de formation de l établissement veille à réduire ce manque. La continuité des soins est assurée et l établissement dispose de conventions spécifiques en radiologie conventionnelle pour le laboratoire d analyses médicales et avec les établissements publics locaux et régionaux. L évaluation des pratiques, l utilisation de référentiels de pratiques ou de protocoles ne sont pas mis en œuvre systématiquement. Sur l'ensemble des secteurs de l établissement, il existe cependant de nombreux documents élaborés permettant de systématiser les prises en charge et l utilisation de thérapeutiques ou de dispositifs médicaux. L'amélioration doit porter sur : - La mise en place d une coordination entre les services pour une planification globale des soins. - 10/15 -

11 I.1.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L'établissement a signé un contrat d objectifs et de moyens et met en œuvre des orientations stratégiques dont une part est commune aux établissement de la MGEN (démarche d amélioration de la qualité, projet médical notamment). Ces orientations font l objet d un suivi régulier mis en place par le centre (commission de suivi). L élaboration du nouveau projet médical se fait en concertation avec des commissions de l établissement. Les instances sont régulièrement consultées et informées. La communication externe est développée et sera structurée au sein de la MGEN (Mutuelle générale de l'éducation nationale). En interne, il existe une communication permettant au personnel de partager les objectifs et les valeurs de l établissement. De même, il existe des procédures formalisant la gestion par objectifs dans les différents secteurs. Des réunions médico-administratives permettent des échanges sur les orientations de l établissement, mais la coordination entre secteurs doit être renforcée. Les améliorations doivent porter sur : - La poursuite de l élaboration et de la diffusion de tableaux de bord dans les différents secteurs d activité ; - les modalités de fonctionnement de la pharmacie en vue d assurer le suivi des dépenses de médicaments et des dispositifs médicaux. I.1.5 Gestion des ressources humaines Il existe des objectifs exprimés en termes de gestion des ressources humaines. Le projet social défini permet de faire participer les personnels à l atteinte des objectifs de l établissement. L établissement a développé une politique d accueil des nouveaux embauchés permettant de leur communiquer les informations nécessaires et de recevoir une formation sécurité. Une charte du personnel a été élaborée. Les instances représentatives sont régulièrement sollicitées et l analyse des conditions de travail ou des accidents du travail donnent lieu à des actions correctives. Des formations sont dispensées régulièrement mais il n existe pas de plan de formation permettant de développer la promotion des personnels. La gestion du personnel est faite dans une large concertation avec les différentes instances consultatives de l établissement. Il existe des procédures d évaluation des objectifs pour les personnels et de définition des besoins en formation. Les améliorations doivent porter sur : - La poursuite de la mise en place des fiches de postes de travail pour l ensemble des personnels de l établissement ; - la mise en place d une mesure objective de la charge de travail, pour une meilleure gestion prévisionnelle des ressources humaines. - 11/15 -

12 I.1.6 Gestion des fonctions logistiques L'établissement a confié certains de ses besoins logistiques à des prestataires externes qui font l objet d un contrôle de la part de l établissement. Il en est de même de la gestion des déchets qui a fait l objet de formations en interne ou de l hygiène des locaux dont le suivi est assuré par des évaluation répétées. L établissement a mis en œuvre les mesures correctives préconisées par la commission de sécurité. Les procédures et la signalisation «incendie» sont opérationnelles. Cependant les procédures ne sont pas en place dans tous les secteurs logistiques et la relation «client-fournisseur» n est pas développée dans tous ses aspects. Les améliorations doivent porter sur : - Le renforcement du contrôle des sous-traitants par la rédaction d un cahier des charges faisant l objet d évaluations répétées, particulièrement dans le domaine de la restauration, de la blanchisserie et du transport des patients ; - la rédaction de procédure dans tous les secteurs, notamment pour l approvisionnement en urgence ; - l évaluation de la méthode HACCP et des modalités d élimination des déchets ; - la finalisation de la détection incendie dans l ensemble des pièces des bâtiments, et l évaluation de l appropriation des protocoles d alerte par le personnel et le suivi et de la formation incendie ; - la structuration des locaux pour séparer les circuits propres des circuits sales. I.1.7 Gestion du système d information L'établissement a mis en œuvre un réel plan directeur. Les secteurs administratifs et logistiques sont informatisés ainsi que certaines composantes du dossier du patient et du dossier de soins. L informatisation médicale fait l objet d une réflexion et les professionnels sont très impliqués dans ce domaine. Le personnel a été sensibilisé à la confidentialité des informations concernant les patients. Les améliorations doivent porter sur : - Le développement du système informatique en réseau interne pour constituer un dossier médical informatisé intégrant le PMSI (programme de médicalisation du système d'information) ; - le renforcement de la sécurité informatique. I.1.8 Qualité et prévention des risques La démarche qualité est en place dans l établissement à l initiative de la direction depuis plusieurs années. Elle implique de nombreux professionnels. Elle est soutenue par un service qualité et un comité de pilotage ainsi que par l assistance méthodologique de la MGEN. Les questionnaires de sortie font l objet d analyses systématiques et un système de - 12/15 -

13 signalement des incidents ou dysfonctionnements est opérationnel mais n apparaît pas assez évalué. La gestion des documents qualité est assurée et l établissement développe l audit interne en formant le personnel à cette technique d évaluation. Cependant les résultats des enquêtes de satisfaction ne sont pas distribués à l ensemble du personnel. La prévention des risques est en place dans certains secteurs. L'amélioration doit porter sur : - L évaluation des programmes de prévention des risques et des actions correctrices qui sont mises en place. I.1.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances réglementaires sont organisées dans la MGEN et certaines sont communes à plusieurs établissements de ce groupe. Elles fonctionnent de façon satisfaisante au regard de l activité de l établissement. L hémovigilance assure une bonne traçabilité des produits sanguins inscrits dans le dossier transfusionnel intégré au dossier du patient. L information du patient et son suivi post-transfusionnel sont assurés. L amélioration doit porter sur : - L évaluation des procédures mises en place dans le cadre des vigilances. I.1.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La prévention des risques infectieux est une priorité de l établissement et repose sur le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) qui est commun aux établissements du groupe. Les différentes instances sont impliquées dans la prévention de ce risque et les nouveaux embauchés sont systématiquement informés et formés. Il existe aussi des correspondants en hygiène dans les différents métiers ce qui permet une prise en charge multidisciplinaire efficace. Ce dispositif est complété par des procédures et des indicateurs de qualité qui sont suivis régulièrement. L amélioration doit porter sur : - La poursuite de la surveillance ciblée des secteurs d activités à risque. I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques I.2.1 Satisfaction des besoins du patient L information des patients est prise en compte par l établissement ; elle est formalisée et paraît encore incomplète. Les besoins des patients sont analysés à travers les questionnaires de sortie qui permettent d identifier les axes d amélioration et d engager les actions correctrices. L information concernant la réflexion bénéfice-risque des traitements ou des examens - 13/15 -

14 diagnostiques est systématique et formalisée. L'établissement doit engager une réflexion pour définir une réelle politique d établissement à ce sujet. La prise en charge des patients concerne les différents aspects médicaux mais aussi psychologiques ou culturels. Du fait de la multiplicité des intervenants, la coordination doit être renforcée. Plusieurs actions ont été entreprises pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients en cours d hospitalisation par une démarche participative dans l établissement. Celle-ci a permis de mobiliser les personnels autour d objectifs communs. La prise en compte des plaintes de patients est effective mais la commission de conciliation ne fonctionne pas encore de façon régulière. Il n existe pas d enquête de satisfaction autre que les questionnaires de sortie. I.2.2 Maîtrise des situations à risque L'établissement a organisé un pôle qualité autour d un «service qualité» et bénéficie du soutien méthodologique de la MGEN. Les vigilances réglementaires de l'établissement sont opérationnelles. Elles sont complétées par un système de déclaration des dysfonctionnements et incidents qui est en cours d évaluation. La prévention du risque infectieux est réalisée de façon active par le comité de lutte contre les infections nosocomiales et un pôle hygiène qui bénéficie de relais auprès des personnels de l établissement. Plusieurs indicateurs ont été mis en place dans ce domaine, permettant une première évaluation des actions menées. Les actions menées et les procédures mises en place peuvent servir de modèle à un système plus large de prévention des risques et d amélioration de la qualité qui doit concerner tous les domaines d activité, qu il s agisse des services cliniques ou des services logistiques. I.2.3 Dynamique de gestion de la qualité L'établissement a développé des programmes d amélioration de la qualité depuis plusieurs années. La «culture qualité» est en cours de diffusion dans l établissement, notamment par des formations à l audit interne qui doivent se généraliser. Cette «culture qualité» de l établissement doit être complétée par le développement de la relation «client-fournisseur», y compris pour les prestations internes à destination des patients ou des autres services. Cette gestion de la qualité est complétée par une gestion des documents «qualité» qui devrait aboutir à la constitution d un référentiel qualité propre à l établissement. Tous les secteurs doivent être concernés par cette démarche d amélioration de la qualité permettant de définir et d évaluer des actions prioritaires. - 14/15 -

15 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l'accréditation Généraliser la traçabilité du consentement du patient. Renforcer la qualité du dossier du patient par : - Le choix d un support pour la constitution d un dossier unique à l ensemble de l établissement ; - le respect de la confidentialité des dossiers lors des visites en chambre et aussi lors de la transmission des résultats des examens de laboratoire ; - la sensibilisation des intervenants à leur identification dans le dossier du patient. Poursuivre l évaluation systématique des protocoles de pratiques professionnelles. Renforcer la coordination entre les professionnels des secteurs d activité. Actualiser et veiller à l'application des procédures de déclaration des incidents. II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi : Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation, issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation, considérant la dynamique qualité constatée, décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation et qu il fait l objet de recommandations spécifiques mentionnées cidessus. La nouvelle procédure aura lieu à l échéance d un délai de 5 ans. L établissement met en œuvre les actions correctrices préconisées et en assure le suivi en perspective de la nouvelle procédure. - 15/15 -