Revue iconographique. A. Anaye, C. Matos, M-A. Bali, M. Delhaye, E.F Avni BRUXELLES

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1 IRM et pancréatite chronique chez l enfant Revue iconographique A. Anaye, C. Matos, M-A. Bali, M. Delhaye, E.F Avni Hôpital Universitaire Erasme ULB BRUXELLES

2 I. INTRODUCTION La pancréatite est une cause rare de douleur abdominale chez l'enfant. Elle peut être aiguë ou chronique. Les pancréatites chroniques représentent près d un quart des pancréatites de l enfant et se manifestent en général par des douleurs abdominales récurrentes ou persistantes, parfois accompagnées d un syndrome de malabsorption Les pancréatites chroniques sont caractérisées par une inflammation chronique du pancréas et une fibrose évolutive de la glande, aboutissant à terme à une destruction du parenchyme.

3 I. INTRODUCTION Les facteurs étiologiques des pancréatites chez l enfant sont : - Anomalies congénitales (canal bilio-pancréatique commun, kystes du choledoque) - Infections (ascaridiase, oreillons, cytomégalovirus, SIDA) Les principales causes de pancréatite chronique - Traumatique (traumatisme contondant, maltraitance, manipulations chez l enfant sont : endoscopiques) - La mucoviscidose - Troubles métaboliques (mucoviscidose, la malnutrition, l'hyperparathyroïdie, - La pancréatite l'hyperlipidémie, héréditaire acidocétose diabétique) - Maladies -systémiques La pancréatite (purpura idiopathique Henoch-Schönlein, syndrome hémolyse-urémie et le syndrome de Reye) - Prédisposition héréditaire (pancréatite héréditaire). - Idiopathique (environ 25 % cas)

4 I. INTRODUCTION La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est une technique bien établie pour l'étude des pathologies bilio-pancréatiques chez l adulte. Ces dernières années ont vu un engouement croissant pour l imagerie par résonance magnétique (IRM) dans l étude des pathologies pancréatiques pédiatriques L IRM permet une étude non-invasive du parenchyme pancréatique L IRM permet une étude non-invasive du parenchyme pancréatique et des canaux bilio-pancréatiques, sans irradiation ou utilisation de produit de contraste néphrotoxique, avec peu ou pas de complications comparativement à la cholangiopancréatographie endoscopique (CPE).

5 II. OBJECTIFS 1. Décrire la technique adéquate de l IRM dans l étude des pancréatites chroniques chez l enfant. 2. Illustrer les critères diagnostiques et les complications de la pancréatite chronique par IRM ainsi que son utilisation dans le suivi thérapeutique des pancréatites chroniques chez l enfant à partir d une revue iconographique de 13 patients observés entre mai 1995 et février Préciser la place de l IRM dans la prise en charge des pancréatites chroniques chez l enfant.

6 II.1. TECHNIQUE IRM a) Préparation de l enfant b) Choix de l antenne c) Agent de constraste oral négatif d) Séquences IRM

7 II.1. TECHNIQUE IRM a) Préparation de l enfant ENFANTS A JEUN 4 6h avant l examen SEDATION : - Pas systématique - Si requise : - Moins de 6 mois : administration orale d hydrate de chloral (50-100mg /Kg) - 6 mois à 5 ans : administration intraveineuse de midazolam (0,05 mg/kg) ou pentobarbital (5mg/Kg)

8 II.1. TECHNIQUE IRM b) Choix de l antenne Choisir la plus petite antenne en fonction de la taille du patient, dans le but d obtenir un rapport signal sur bruit élevé et une meilleure résolution spatiale. Nourrissons et nouveau-nés : antenne quadrature genou, antenne crâne ou antennes de surface souples. Enfants plus âgés : antenne cardiaque ou antennes torso en réseau phasé.

9 II.1. TECHNIQUE IRM c) Agent de constraste oral négatif But : diminuer le signal des liquides gastriques et intestinaux. Pas systématique Si requis : Jus d ananas d) Séquences IRM Séquences pour l étude du parenchyme : T2 TSE et T1 écho de gradient, séquences de diffusion Séquences pour l étude des canaux biliaires et pancréatiques : Séquences de CPRM +/- Secrétine

10 ETAPE 1 : TSE T2 CORONAL (synchronisation respiratoire) TSE Single SHOT Sense TE 80 ms, Epaisseur : 4 mm, Résolution 1x1.8 mm CPP - Appréciation du canal pancréatique principal (CPP) dans le plan coronal (les structures liquidiennes stationnaires apparaissent fortement hyper-intenses) - Imagerie du parenchyme : pancréas iso ou hyper-intense comparé au foie

11 ETAPE 2 : TSE T2 AXIAL (synchronisation respiratoire) TSE Single SHOT Sense TE 80 ms Epaisseur : 6 mm Résolution 1x1.8 mm CPP - Appréciation du CPP dans le plan axial - Imagerie du parenchyme : pancréas iso ou hyper-intense comparé au foie

12 ETAPE 3 : coupe épaisse «thick-slab» en pondération T2 (apnée) Séquences hydrographiques TE 1000 ms, TR 5s Durée train 800ms Résolution : 1mm x1.5mm FOV 250 mm en moyenne VBP CPP - Epaisseur de 20 à 40 mm - Coronale oblique réalisée obtenue à partie des images axial T2 - Donne une excellente cartographie biliaire et pancréatique sans artéfact respiratoire et peu d artéfacts de susceptibilité - Permet la détection des variantes anatomiques

13 ETAPE 4 : Echo de gradient T1, avec suppression de graisse (apnée) 3D Sense, 100 coupes, Durée acquisition : 10-14s, Résolution : 1.5 x1.5mm Si apnée non possible : Séquence 2D Sense TFE T1 multicoupes (3 6), épaisseur 5-10mm, (1coupe à la fois, synchronisation expiratoire), sans suppression de la graisse. Portion céphalique Portion caudale - Pancréas apparaît homogène et hyper-intense entouré de la graisse hypo-intense - Permet d identifier une atteinte diffuse ou focale de pancréatite apparaissant alors hypo-intense.

14 ETAPE 5 : Séquence de diffusion (option) SE EPI, b 0 et B 1000 s/mm2, TE 80ms, Résolution : 2.5x3.5 X5 mm, synchronisation respiratoire, NSA 4-8 TSE T2 b = 1000 s/mm2 - Imagerie du parenchyme : pancréas iso-intense - Permet d identifier des zones de poussées de pancréatite aiguë ou des pseudokyste infectés apparaissant hyper-intenses sur les séquences de diffusion - Permet la détection de pseudo-masse

15 ETAPE 6 : Séquence cholangio 3D (option) TE ms, coupes, synchronisation respiratoire résolution spatiale 1x1x1mm (rec) - En synchronisation respiratoire - Coupes de 1 mm -Possibilités de MIP et MPR On notera dans ce cas une dilatation de la VBP ainsi qu une jonction biliopancréatique anormale

16 ETAPE 7 : Administration de sécrétine (option) Enregistrement dynamique : réalisation de séquences de CPRM en coupes épaisses répétées toutes les 15 à 30 secondes pendant 10 min après administration intraveineuse de 1 CU sécrétine /Kg - Meilleure visibilité du canal pancréatique - Détection plus aisée de variantes anatomiques - Etude fonctionnelle par estimation du remplissage duodénal par le liquide pancréatique (témoin indirect de la fonction pancréatique exocrine)

17 II.2. REVUE ICONOGRAPHIQUE

18 II.2. REVUE ICONOGRAPHIQUE - Critères diagnostiques de la pancréatite chronique Les critères diagnostiques de la pancréatite chronique sont les mêmes que ceux utilisés chez l adulte. L adénocarcinome - Complications et de les la complications pancréatite chronique vasculaires (thrombose veineuses et pseudoanévrysme) sont exceptionnels chez l enfant - Suivi thérapeutique de la pancréatique chronique

19 Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.N 15 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Diminution de signal du parenchyme pancréatique / Atrophie de la glande pancréatique

20 Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.E 15 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE A noter par ailleurs une dilatation des canaux secondaires Dilatation et une irrégularité du canal pancréatique principal

21 Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.I 15 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Ectasie / Dilatation des canaux secondaires

22 Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.N 15 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Irrégularité du CPP et apparition de canaux secondaires 10 minutes après stimulation sécrétinique CPRM + Sécrétine : Dilatation du CPP et mise en évidence des canaux secondaires

23 Critères diagnostiques de la pancréatite chronique T.C 10 ans MUCOVISCIDOSE A noter la présence de calculs Sténoses canalaires

24 Critères diagnostiques de la pancréatite chronique A.A 3 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE -Dilatation du CPP en amont d une sténose isthmique visible après stimulation sécrétinique - Pancréas divisum Sténoses canalaires

25 Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.I 15 ans, PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE TSE T2 fibrose b = 1000 s/mm2 Pseudo-masse hypo-intense en pondération T2 et diffusion.

26 Complications de la pancréatite chronique T.C 9 ans, MUCOVISCIDOSE Calculs (difficilement objectivables car souvent non calcifiés) Calculs dans la portion caudale du CPP (hyposignaux intra-canalaires) qui est par ailleurs fortement dilaté

27 Complications de la pancréatite chronique A.A 3 ans, PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Pseudokystes Petit pseudo-kyste en avant de la portion corporéale.

28 Complications de la pancréatite chronique D.E 15 ans, PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Poussée de pancréatite aiguë Aspect hyperintense de la portion céphalique en pondération T2 ainsi qu en pondération de diffusion

29 Suivi thérapeutique de la pancréatique chronique D.E 15 ans, PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Avant prothèses Prothèses pancréatiques Après prothèses Les prothèses démontrent un hypersignal en leur sein, le canal en amont est moins large = prothèses fonctionnelles

30 III. PLACE DE l IRM 1) Investigation du patient symptomatique avec examen échographique et/ou scannographique négatifs 2) Investigation du patient asymptomatique avec facteur de risque pouvant favoriser la survenue d une pancréatite chronique 3) Investigation du patient asymptomatique avec histoire familiale de pancréatite chronique 4) Suivi thérapeutique

31 IV. CONCLUSION L IRM est un outil précis dans la prise en charge des pancréatites chroniques de l enfant, en particulier dans la phase pré-thérapeutique et le suivi de ces patients. Cependant, une technique rigoureuse et adaptée aux patients pédiatriques est nécessaire à l obtention d un examen de qualité..

32 V. BIBLIOGRAPHIE 1. Nydegger et al. Childhood pancreatitis. Journal of gastroenterology and hepatology 2006; 21: Teich et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: Chavhan et al. Pediatric MR Cholangiopancreatography : Principles, Technique, and Clinical Applications. Radiographics 2008; 28: Delaney et al. MR Cholangiopancreatography in children : feasability, safety, and initial experience. Pediatr Radiol 2008; 38: Darge et al. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol 2009; 39: