CENTRE D UROLOGIE PRADO-LOUVAIN. Stérilité masculine

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1 CENTRE D UROLOGIE PRADO-LOUVAIN Stérilité masculine Définition La stérilité masculine est encore appelée infertilité masculine. Il s'agit de l'impossibilité pour un homme d'assurer une procréation du fait d'une défaillance qualitative ou quantitative du sperme. L'infertilité masculine est à l'origine de plus d'un tiers des infertilités du couple. Elle est en relation avec une altération quantitative et/ou qualitative du sperme (liquide séminal et spermatozoïdes) d'origine congénitale ou acquise. On parle classiquement de stérilité seulement après 2 ans de rapports sexuels normaux, en fréquence et en qualité, sans contraception au sein d'un couple vivant régulièrement ensemble. L'évaluation du sperme se fait sur un examen biologique appelé spermogramme. Celui-ci s'intéresse à un certain nombre de critères qui sont : le volume de l'éjaculat, le nombre des spermatozoïdes, La mobilité des spermatozoïdes et le pourcentage de spermatozoïdes à forme normale. Ces différents critères peuvent varier dans des proportions importantes en fonction de l'âge, des saisons et du délai d'abstinence. Il a été défini des critères minimums par l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour parler de sperme normalement fertile : -Pour la concentration : 20 millions / ml de spermatozoïdes. -Pour la mobilité : 40% de formes mobiles à 1 heure. -Pour les formes normales : 50% de formes normales. -Pour le volume de l'éjaculat : 2 à 6 ml, après 3 j d'abstinence. La différence biologique entre sujet fertile et stérile est liée à ces paramètres spermatiques avec en premier la morphologie, en deuxième la mobilité et enfin la numération des spermatozoïdes. Tous les degrés existent entre l'absence totale de formation de spermatozoïdes (azoospermie) et une production à la limite de la normalité (oligoasthenospermie). Comment ça marche? Le testicule est le lieu de fabrication des spermatozoïdes, l'épididyme et le canal déférent assurent leur transport jusqu'au niveau prostatique. La prostate et les vésicules séminales produisent le liquide séminal qui compose avec les spermatozoïdes le sperme. Points forts 1er point : Les spermatozoïdes sont produits au niveau du testicule 2e point : Le liquide séminal est produit au niveau de la prostate et des vésicules séminales. 3e point : Les spermatozoïdes et le liquide séminal constituent le sperme. La fertilité fait intervenir d'une part les testicules et d'autre part les voies génitales (épididyme, canaux déférents, prostate et vésicules séminales).

2 Les testicules Ils sont le lieu de formation des spermatozoïdes (spermatogenèse) à partir de cellules souches appelées spermatogonies. Le cycle de formation du spermatozoïde est de 74 jours ; il est spécifique de l'espèce humaine. Le spermatozoïde est long de 60 µm et comprend 3 parties : la tête composée du noyau qui contient les informations génétiques, la pièce intermédiaire support de l'activité énergétique du spermatozoïde, le flagelle qui permet la mobilité du spermatozoïde et qui représente 80% de l'ensemble du spermatozoïde. Les spermatozoïdes produits par le testicule sont immobiles et inaptes à féconder l'ovule. Ils vont acquérir la mobilité et la capacité de féconder lors de leur transit dans l'épididyme. La production des spermatozoïdes est sous la dépendance dune hormone : la testostérone. Celle-ci est fabriquée et sécrétée par des cellules spéciales du testicules appelées cellules de Leydig. Au cours de la vie, avant de contrôler la spermatogenèse, La testostérone permet la descente du testicule au 7 mois de la vie embryonnaire, le développement des caractères sexuels primaires (verge, scrotum, prostate, vésicules séminales et testicules) et celui des caractères sexuels secondaires à la puberté (pilosité, mue de la voix, poussée de la croissance). La sécrétion de testostérone est contrôlée par des zones du cerveau : l'hypothalamus et l'hypophyse. Les voies génitales L'épididyme Situé anatomiquement au contact du testicule, l'épididyme est le lieu par lequel le spermatozoïde transite et acquiert sa mobilité et son pouvoir fécondant. Ce transit dure environ 15 jours. Les spermatozoïdes sont ensuite stockés pour 80% d'entre eux dans la queue de cet épididyme avant de gagner les ampoules déférentielles, terminaisons prostatiques des canaux déférents via lesquels le transfert s'effectue. Prostate et vésicules séminales. C'est à ce niveau qu'est produit le liquide séminal qui assure la survie des spermatozoïdes lorsque le sperme est éjaculé dans l'appareil génital féminin et leur fournit les éléments nutritifs nécessaires à leur mobilité. Le sperme se liquéfie ensuite au niveau du col de l'utérus. Cette liquéfaction va libérer les spermatozoïdes qui vont cheminer dans l'utérus et remonter les trompes de Fallope pour rejoindre l'ovule. Un seul parmi des millions le pénétrera. D où cela vient-il? Toutes les situations existent entre la stérilité complète et définitive et l'hypofertilité transitoire en passant par l'infertilité simple. Les causes peuvent être en amont du testicule, au niveau du testicule ou au niveau des voies génitales. La recherche d'une cause suppose de faire un bilan complet de l'infertilité masculine. Il s'agit en fait du bilan de l'infertilité d'un couple donné et les investigations doivent être menées simultanément chez l'homme et chez la femme. Ce n'est qu'au terme de cette double investigation que l'on pourra conclure à une stérilité masculine uniquement. Causes testiculaires Infection virale (oreillons) ou plus rarement à germes banals (orchiépididymite). Testicule cryptorchide (ectopie testiculaire). Il s'agit d'un testicule non descendu resté en position inguinale ou abdominale. Cette situation a entraîné une atrophie du testicule et une absence de spermatogenèse. La découverte d'un testicule ectopique chez un adulte jeune doit faire craindre un risque de dégénérescence cancéreuse et conduire à une exérèse chirurgicale. Une exposition prolongée aux rayons X peut bloquer la spermatogenèse et induire une stérilité. Il en est de même de certaines chimiothérapies, de traitements hormonaux, de l'exposition à certains produits toxiques (lindane, disulfure de carbone, plomb, cadmium). Causes sur les voies génitales

3 Les infections de la prostate (prostatite) peuvent générer une hypofertilité. Les prostatites peuvent évoluer sur le mode chronique et être de diagnostique plus difficile. Leur traitement permet en général d'améliorer le spermogramme. L'éjaculation rétrograde est une cause évidente d'anéjaculation et donc d'infertilité. Elle survient après intervention sur la prostate, en cas de diabète ou après prise médicamenteuse. Un obstacle bilatéral épididymaire ou sur les canaux déférents est le plus souvent congénital (agénésie), plus rarement infectieux. Un cas particulier est celui de la contraception masculine. La seule méthode efficace à l'heure actuelle est la vasectomie. Celle-ci consiste à interrompre chirurgicalement les deux canaux déférents de manière à empêcher les spermatozoïdes d'atteindre la prostate. Son efficacité n'est totale qu un à deux mois après l'intervention et peut être contrôlée par un spermogramme. Cette méthode surtout appliquée dans les pays anglo-saxons est controversée en France compte tenu de sa faible réversibilité. Autres causes Certaines maladies cérébrales (tumeurs hypophysaires) perturbent le contrôle cérébral de la sécrétion de testostérone et donc la spermatogenèse. La varicocèle est responsable de certains cas d'infertilité masculine. Déjà traitée dans une autre rubrique (cf. varicocèle) cette dilatation variqueuse des veines de drainage du testicule peut parfois entraîner une baisse de la production testiculaire de spermatozoïdes (oligoasthénospermie). Son traitement chirurgical améliore dans bon nombre de cas la mobilité et augment le nombre des spermatozoïdes (spermogramme). Ceci se traduit par un pourcentage de grossesses à un an de 30% à 40% après chirurgie. Bilan d'une infertilité masculine La découverte d'une de ces étiologies suppose la réalisation préalable d'un bilan complet pratiqué par un urologue. Celui-ci est basé sur : - Un examen physique portant sur les testicules (volume, consistance). Les testicules normaux ont un volume moyen de 4 x 2,5 cm. Il existe une bonne corrélation entre volume et fonction testiculaire. Il faut également examiner par la palpation les épididymes, les canaux déférents et le scrotum. L'examen est enfin complété par un toucher rectal pour évaluation de la prostate et des vésicules séminales. - Des examens biologiques au premier rang desquels le spermogramme. C'est lui qui par la mesure du volume de l'éjaculat, la numération des spermatozoïdes, la mesure de leur mobilité et l'évaluation de leur morphologie va déterminer le degré de l'infertilité. Il peut être suivi d un test post-coïtal. Celui-ci consiste en un prélèvement de la glaire au niveau du col utérin de la partenaire 12 heures après un rapport sexuel (prélèvement vaginal). Il permet d'analyser le pouvoir de pénétration et la survie des spermatozoïdes dans la glaire. Un dosage sanguin de FSH, LH, Prolactine (qui contrôlent la sécrétion de testostérone) et de testostérone complète ce bilan. Enfin des prélèvements de tissu testiculaire (biopsies) évaluent directement la qualité de la spermatogenèse. Quel traitement proposer? Le traitement de l'infertilité masculine doit être inscrit dans une prise en charge du couple. Il s'agit d'un traitement de la cause lorsqu'elle est individualisable. En cas d'échec, il existe à l'heure actuelle des solutions efficaces : les techniques de Fécondation In Vitro (FIV). Points forts 1er point 2e point 3e point : La Fécondation In Vtro (FIV) a révolutionné le traitement des stérilités. : La technique actuelle de FIV la plus efficace est l'icsi. : Nécessité d'une prise en charge en centre spécialisé.

4 La prise en charge du couple doit passer par une information complète de la part d'un spécialiste notamment sur la fréquence et la qualité des rapports sexuels fécondants (la veille, le jour et le lendemain de l'ovulation). Il serait par ailleurs illogique d'envisager le traitement isolé d'une infertilité masculine sans connaître l'état fonctionnel et morphologique de la partenaire. Il faut de plus informer le couple que tout traitement chez l'homme dure au minimum 3 mois et que les résultats ne peuvent êtres évalués qu'après ce délai. Traitement de la cause Les infections spermatiques notamment dans le cas de prostatites doivent être traitées par des antibiotiques pendant au moins un mois. Un spermogramme pratiqué à distance de l'infection permet de juger de l'amélioration de la fertilité. Les éjaculations rétrogrades entraînent une émission de sperme dans les urines. Un recueil de sperme peut être effectué dans les urines émises après un rapport sexuel. Ce sperme recueilli par une équipe spécialisée sur des urines préalablement alcalinisées pourra faire l'objet d'une insémination intra-conjugale. Les obstacles sur les voies génitales (épididyme, canaux déférents) peuvent faire l'objet d'une tentative de reperméabilisation chirurgicale. L'intervention la plus pratiquée est la réalisation d'une anastomose entre l'épididyme et le canal déférent en amont de l'obstacle. La reperméabilisation est efficace dans environ 70% des cas avec obtention d'une grossesse dans environ 40% des cas. Ces résultats sont également ceux de la reperméabilisation (vasovasostomie) après vasectomie réalisée pour contraception masculine. Un testicule ectopique (cryporchidie) chez un homme jeune doit être surveillé et au moindre doute doit faire l'objet d'une ablation chirurgicale compte tenu du risque de dégénérescence cancéreuse. Les séquelles des atteintes testiculaires après infection virale, radiothérapie, chimiothérapie ou dans le cadre de testicules ectopiques sont rarement réversibles. Elles relèvent le plus souvent d'une assistance médicale à la procréation. Assistance médicale à la procréation Elle s'est très largement développée ces dernières années. Elle ne peut se concevoir que dans le cadre de centres spécialisés comprenant des urologues, des gynécologues et des biologistes de la reproduction qui en concertation peuvent proposer la technique la plus adaptée au couple en présence. Il peut s'agir d'une assistance médicale à la procréation intra-conjugale ou extraconjugale. Assistance médicale à la procréation intra-conjugale Elle est dominée par la Fécondation In Vitro (FIV). Celle-ci a été révolutionnée ces dernières années par les possibilités offertes par les manipulations des gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) in vitro. Il est maintenant possible d'obtenir in vitro une fécondation par microinjection d'un spermatozoïde dans l'ovocyte : c'est la technique d'icsi (Intra Cytoplasmic Sperme Injection). Cette technique autorise l'utilisation de spermatozoïdes non matures obtenus sur des biopsies testiculaires offrant ainsi des perspectives de traitement aux patients souffrant d'une atteinte testiculaire responsable d'une très faible production de spermatozoïdes. Ces techniques supposent un traitement de stimulation préalable des ovaires de la partenaire. Lorsque l'ovocyte est mature un prélèvement testiculaire est effectué chez l'homme. Ceci impose une bonne coordination de l'équipe médicale. Une fois la grossesse débutée, l'œuf est ensuite rapidement implanté dans l'utérus où il se développera. Il est souvent nécessaire d'implanter plusieurs œufs pour augmenter les chances de développement d'une grossesse normale. Assistance médicale à la procréation extraconjugale En cas d'impossibilité ou d'échec des techniques précédentes, le dernier recours est l'utilisation d'un sperme issu d'un donneur. L'insémination avec donneur (IAD) nécessite l'utilisation de sperme préalablement conservé sur des paillettes en banque de sperme au Centre d'etude et de Conservation des Œufs et du Sperme humain (CECOS). Le protocole

5 se fait par implantation du sperme dans l'utérus en période d'ovulation. Il se fait sur 12 cycles avec un taux de grossesse de 10% par cycle. Bibliographie Réf. 1 : PONTONNIER F, MANSAT A, MIEUSSET R, BUJAN L Infertilité Masculine. Encycl. Med. Chir. (Paris-France), Néphrologie-Urologie, A20, Réf. 2 : FRIBERG J. Treatment of male infertility. Springer verlag, Berlin, Réf. 3 : DAVID G. Variabilités des caractéristiques du sperme. In Spira A, Jouannet P eds. Colloque de l'inserm. Facteurs de l'infertilité humaine. Inserm. Paris Réf. 4 : JOUANNET P. Comment interpréter un spermogramme? Revue du Praticien 1979, 29 : FOIRE AUX QUESTIONS Question : Nous essayons d'avoir un enfant avec ma femme depuis un an. Dois-je consulter pour stérilité? Réponse : Il est habituel de considérer qu'une stérilité est déclarée après 2 ans de rapports sexuels normaux, en fréquence et en qualité, sans contraception au sein d'un couple vivant régulièrement ensemble. Les rapports sexuels sont considérés comme normaux lorsqu'ils surviennent à un rythme de 2 à 3 par semaine en sachant que les rapports les plus fécondants sont ceux qui encadrent l'ovulation (la veille, le jour même et le lendemain de l'ovulation). Par ailleurs, le bilan d'une éventuelle stérilité concerne les deux partenaires du couple, chacun devant subir un examen clinique et des explorations biologiques et morphologiques. Question : Nous avons consulté avec mon épouse pour un problème de stérilité. Quels sont les critères pour parler de stérilité masculine? Réponse : Contrairement aux idées répandues jusqu'à une période récente, la femme n'est pas l'unique responsable de la stérilité du couple et les classiques "répudiations" de l'épouse pour infertilité ne résistent pas à l'analyse scientifique actuelle! L'infertilité masculine est à l'origine de plus du tiers des stérilités du couple. La qualité du sperme varie en fonction de l'âge, des saisons et du délai d'abstinence. Elle est au mieux analysée sur un examen biologique : le spermogramme qui doit être réalisé deux fois avant de porter un diagnostic. Il analyse le volume de l'éjaculat, le nombre, la mobilité et le pourcentage de formes normales des spermatozoïdes. L'organisation Mondiale de la Santé a défini des limites inférieures en dessous desquelles l'homme est considéré infertile : un volume de l'éjaculat entre 2 et 6 ml après 3 jours d'abstinence, une concentration de 20 millions/ml de spermatozoïdes dont 40% de formes mobiles à la première heure et 50% de formes normales. Question : J'ai subi une intervention prostatique par les voies naturelles (résection endoscopique). Je n'ai plus d'éjaculation. Comment faire pour avoir un enfant? Réponse : La résection endoscopique prostatique est responsable d'une éjaculation rétrograde c est-à-dire d'une émission de sperme vers la vessie. Cette conséquence est quasi systématique, mais n'empêche pas d'avoir des rapports sexuels satisfaisants y compris un orgasme. Fort heureusement à l'âge auquel ce type d'intervention est proposé, le problème de la procréation se pose rarement!! Néanmoins, des possibilités thérapeutiques existent. Dans un premier temps, un recueil de sperme dans les urines émises après un rapport est effectué après avoir alcalinisé ces urines. Les spermatozoïdes sont ensuite concentrés et font l'objet d'une insémination intrautérine. En cas d'échec de cette technique, une Fécondation In Vitro peut être proposé en faisant appel principalement à la technique d'icsi, c est-à-dire à la micro-injection in vitro

6 dans l'ovocyte d'un spermatozoïde prélevé dans les urines. Les taux de succès sont alors élevés. Question : J'ai subi, il y a 5 ans une vasectomie comme méthode contraceptive. J'ai depuis divorcé et nous désirons un enfant avec ma nouvelle épouse. Quelle (s) solution (s) avonsnous? Réponse : La vasectomie entraîne une interruption dans la migration des spermatozoïdes dans les canaux déférents. Cette méthode contraceptive reste controversée en France car elle est peu réversible et est considérée légalement comme une mutilation. Votre cas est d'ailleurs une illustration de la nécessité de trouver une méthode contraceptive masculine réversible. La première solution à envisager est une intervention chirurgicale qui vise à reperméabiliser les canaux déférents (vaso-vasostomie). Le taux de reperméabilisation dans des mains entraînées est de l'ordre de 70% avec un taux de grossesse d'environ 40%. En cas d'échec, on se tourne alors vers les techniques de Fécondation In Vitro au premier rang desquelles l'icsi. Celle-ci suppose de prélever des spermatozoïdes au niveau de l'épididyme et d'en injecter un in vitro dans un ovocyte obtenu après stimulation de votre épouse.

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