DIU de Formation Complémentaire en Gynécologie Obstétrique pour les Médecins Généralistes. E x a m e n d u 2 5 J u i n

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1 DIU de Formation Complémentaire en Gynécologie Obstétrique pour les Médecins Généralistes E x a m e n d u 2 5 J u i n Dossier 1 - Blanc Mademoiselle K, 25 ans, consulte pour la première fois un gynécologue. Elle a eu ses premières règles à 13 ans et ses cycles sont réguliers. Elle a des rapports sexuels depuis l age de 16 ans et a eu de nombreux partenaires sexuels. Son seul mode de contraception est le préservatif masculin avec cependant de nombreux oublis. Elle est avec son partenaire actuel depuis 3 mois. Votre examen gynécologique ne retrouve pas d anomalie. Quel examen complémentaire pratiquez-vous? Décrivez sa réalisation. Quels autres examens complémentaires prescrivez-vous à Mademoiselle J? Justifiez. Vous recevez le résultat de l examen réalisé dans la question 1 dont voici le résultat : «frottis présentant des anomalies cellulaires évoquant une lésion intra-épithéliale de haut grade avec présence de nombreux koïlocytes» Interprétez ce résultat Quel est l examen complémentaire à pratiquer dans ce cas? Décrivez sa réalisation? Le résultat de cet examen confirme la présence d une dysplasie sévère ou CIN III (Cervical Intraepithelial Neoplasy). Quel traitement proposez-vous à la patiente? Quelles sont les complications de ce traitement? Mademoiselle K vous fait part de son désir de changer de mode de contraception maintenant qu elle est installée dans une relation amoureuse stable. 7 ème question : Quels différents types de contraception pouvez-vous lui proposer? Vous optez ensemble pour une pilule oestro-progestative microdosée. 8 ème question : Quelles contre-indications à cette prescription recherchez vous? 9 ème question : Quelle prescription supplémentaire pensez-vous à faire sur l ordonnance de pilule?

2 Dossier 2 - Vert Madame G, 35 ans, primigeste, primipare, vous consulte pour la première fois pour prise en charge d un kyste de l ovaire droit découvert fortuitement sur une échographie rénale et pelvienne réalisée il y a 1 mois dans le cadre du bilan d une pyélonéphrite aiguë droite. L évolution a été rapidement favorable sous antibiothérapie. L échographie rénale était normale. Elle vous apporte son échographie pelvienne réalisée en 2ème partie de cycle dont voici le compte rendu : «Utérus de taille et de morphologie normales, ovaire droit présentant un kyste de 4 cm, anéchogène, uniloculaire à paroi fine, sans végétation ni hypervascularisation. L ovaire gauche est de taille et de morphologie normales. Les trompes ne sont pas visibles. Il n y a pas d ascite. Par ailleurs, elle vous apporte le résultat de son premier frottis cervico-utérin (FCU) réalisé il y a un mois par son médecin généraliste : «Frottis de qualité satisfaisante pour l interprétation avec des cellules malpighiennes et glandulaires, classé ASC-US». Sans antécédent particulier, elle a eu ses premières règles à 12 ans et ses cycles sont réguliers sous pilule oestro-progestative. Elle est actuellement au milieu de son cycle. Elle a des rapports sexuels depuis l âge de 16 ans. Votre examen gynécologique est sans particularités. a) A quel âge doit être réalisé le premier frottis en l absence de facteurs de risque et à quelle fréquence? a) La patiente vous demande de lui expliquer ce que signifie ASC-US b) Quelles sont les 3 alternatives de prise en charge que vous pouvez proposer à la patiente? Quelles sont les principales formes histologiques des kystes bénins de l ovaire? La patiente est très inquiète concernant ce kyste. a) Que lui répondez-vous? b) Quel examen complémentaire demandez-vous et dans quel délai? Elle est venue avec sa fille de 15 ans afin d avoir des informations concernant la vaccination contre le Papillomavirus (HPV)? a) A quel âge doit-on la débuter? Quelles en sont les modalités? b) Quels sont les 2 vaccins disponibles? Quelle est la cible principale commune à ces deux vaccins? La patiente souhaiterait changer de mode de contraception et opter pour un stérilet. Quelles sont les obligations légales pour la pose d un stérilet dans votre cabinet?

3 Dossier 3 - Bleu Madame Z est âgée de 32 ans. Elle a accouché il y a 3 mois d un petit garçon. La contraception mise en place est un implant de progestatifs à l Etonorgestrel. Elle a allaité son bébé pendant un mois mais a arrêté du fait de crevasses douloureuses. Elle n a aucun antécédent personnel. Sa grand-mère a eu un cancer du sein à l âge de 75 ans. Elle a consulté car elle a palpé un nodule du sein droit, qu elle a découvert peu après la fin de l allaitement. A l examen clinique, on palpe une masse d environ 18 mm du quadrant supéro externe du sein droit. Les aires ganglionnaires sont libres. Une mammographie est réalisée et retrouve une opacité spiculée de 18 mm classée ACR 5 du quadrant supéro externe du sein droit. Le sein droit est classé ACR 2. Quels examens prescrivez-vous? Vos examens confirment la présence d un carcinome canalaire invasif unifocal de 17 mm. a) Quels autres éléments devez-vous retrouver dans le compte rendu de l examen anatomopathologique? b) Quelle est la classification TNM? Quel traitement chirurgical proposez-vous? Quel bilan d extension prescrivez-vous? Quel traitement adjuvant proposez-vous? Discutez les différents choix. Elle vous annonce qu elle voulait vraiment avoir un deuxième enfant rapproché du premier. Que lui expliquez-vous? 7 ème question : Etant donné le jeune âge de la patiente et son antécédent de cancer du sein chez une grand-mère, une consultation est indispensable dans ce cas. Laquelle?

4 Dossier 4 - Jaune Mme A, 33 ans, enceinte de 6 semaines d aménorrhées (SA) vous consulte pour son suivi à votre cabinet en présence de sa fille de 2 ans qui va très bien. Elle a accouché d une fille de 1500 grammes à 35 SA (< 3 ème percentile) par césarienne en janvier Son groupe sanguin est A rhésus négatif. Elle vous signale qu elle fume 10 cigarettes par jour. Par ailleurs, elle ne présente aucun antécédent. a) Quels éléments essentiels devez-vous recueillir lors de votre consultation? b) Quels examens complémentaires prescrivez-vous? La patiente vous montre le compte rendu de sa césarienne où il est noté comme motif : «césarienne réalisée pour prééclampsie sévère avec HELLP syndrome». Le compte rendu est par ailleurs sans particularité. a) Définissez la prééclampsie b) Définissez le HELLP syndrome a) Quels sont vos conseils et type de suivi? b) Instaurez-vous un traitement, si oui lequel? A 29 SA, elle vous rapporte à votre cabinet son compte rendu d échographie obstétricale du jour retrouvant un fœtus en présentation céphalique, biométries : périmètre crânien au 20 ème percentile, périmètre abdominal au 3 ème percentile, longueur fémorale au 10 ème percentile, Doppler utérins : notchs bilatéraux, index de résistance élevés, morphologie normale par ailleurs. a) Quels éléments importants du compte rendu échographique manquent-ils? b) Que pensez-vous de cette échographie? A 33 SA, la patiente présente des céphalées, oedèmes du visage et des membres inférieurs d apparition récente. Sa tension artérielle systolique est à 160 mmhg et sa tension artérielle diastolique à 100 mmhg avec une protéinurie à la bandelette urinaire (3+). a) Quel est le diagnostic évoqué? b) Quel bilan doit être réalisé en urgence? Justifier. Ses tensions artérielles restent élevées malgré une bithérapie anti-hypertensive. Elle présente des métrorragies avec un utérus hypertonique à la palpation. a) Quel diagnostic évoquez-vous? b) Quelle est la conduite à tenir?

5 Dossier 5 - Saumon Vous recevez aux urgences générales Mlle C, 27 ans, qui vient consulter pour douleurs pelviennes évoluant depuis 3 jours. Ces douleurs sont localisées en fosse iliaque gauche et augmentent d intensité depuis 3 jours. Elle n a jamais été suivie sur le plan gynécologique. Elle vous explique avoir eu un retard de règles de 7 jours puis celles-ci sont arrivées en même temps que les douleurs, mais moins abondantes qu habituellement. Elle était inquiète d avoir oublié sa pilule (desogestrel 0,075mg, Cérazette ) mais est rassurée par l arrivée de ses règles. Elle fume 1 paquet de cigarettes par jour. Elle a déjà accouché 2 fois par césarienne et a eu 2 interruptions volontaires de grossesse (IVG) par aspiration. La dernière IVG s était «mal passée» : Mlle C avait eu de la fièvre et avait dû être réhospitalisée pour avoir des antibiotiques et une 2ème opération, parce qu il «en restait» lui avait-on dit. Elle n a pas d autre antécédent médical notable et ne connait pas son groupe sanguin. Quel sont les éléments que vous recherchez à l interrogatoire? Quel diagnostic évoquez sur l événement qui s est produit après l IVG précédente? a) Quel est le diagnostic à évoquer en priorité pour l épisode actuel? b) Sur quels arguments? Que recherchez-vous à l examen clinique? Votre examen retrouve une douleur en fosse iliaque gauche sans défense, une douleur à la mobilisation utérine et à la palpation du cul de sac utérin gauche, pas de masse latéro-utérine palpable. Les métrorragies sont très peu abondantes, noirâtres, sans caillots, venant de l endocol. Le col est macroscopiquement sain. Quels examens complémentaires prescrivez-vous et dans quel délai les demandez-vous? Qu attendez-vous de l éventuel examen d imagerie que vous demandez? Les beta-hcg sont à 3000UI. L examen d imagerie confirme le diagnostic évoqué à la question 3. Que faites-vous? Quel est le risque de cette pathologie? 7 ème question : La patiente vous demande quelles sont les options de traitement et les contreindications de chacun. Que lui répondez-vous? La patiente consulte son médecin traitant 2 mois après sa prise en charge initiale : elle a eu une salpingectomie gauche par cœlioscopie, a été transfusée de 2 culots globulaires. Le compte rendu opératoire précise qu il existait de nombreuses adhérences pelviennes. 8 ème question : a) Quels examens faut-il prescrire à Mlle C? b) Quels sont vos conseils et votre prise en charge pour une grossesse ultérieure?

6 Dossier 6 - Rose Madame J., 39 ans vient vous voir en consultation car elle souhaite débuter rapidement une grossesse. Elle a pour principal antécédent une maladie de Hashimoto pour laquelle elle est sous lévothyroxine (Lévothyrox, 50μg par jour)), ainsi qu un tabagisme modéré (5 cigarettes par jour). Elle n a jamais été enceinte auparavant. Quels conseils lui donnez-vous? Prescrivez-vous des examens complémentaires? Si oui, lesquels et pourquoi? Si non, pourquoi? Prescrivez- vous un traitement médical à cette patiente? Justifiez. Madame J. vous apporte sa sérologie pour la toxoplasmose. Elle est négative en IgG et en IgM. a) Quels conseils lui donnez-vous? b) Quel suivi proposez-vous? Sa meilleure amie est actuellement enceinte, et vient de réaliser une amniocentèse. Elle souhaite savoir si, elle aussi, devra réaliser cet examen. a) Que lui répondez-vous? b) Comment se déroule ce geste? Quel en est le risque principal? Madame J. débute sa grossesse et revient vous voir avec son échographie du premier trimestre. Cette dernière montre une grossesse monofœtale évolutive avec un embryon dont la LCC (longueur crânio-caudale) est mesurée à 67mm, et la CN (clarté nucale) à 3,4mm. Avec les marqueurs sériques maternels, vous posez l indication d une étude du caryotype fœtal à la recherche d une anomalie chromosomique. a) Citez les deux méthodes utilisées pour obtenir le caryotype fœtal. b) Quels autres examens lui proposez-vous? Justifiez. La grossesse de Madame J. se déroule sans incident particulier, et la patiente souhaite poursuivre son activité professionnelle au delà de la date du congé de maternité. Est-ce possible? Quelles sont les dates légales du congé de maternité pour un premier enfant? Pour un deuxième? Pour un troisième?