STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE AU CENTRE HOSPITALIER DE VALENCE

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1 STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE AU CENTRE HOSPITALIER DE VALENCE Dr ARNUTI Brigitte Responsable du service d hémovigilance Dr SALLES Emmanuel Anesthésiste Réanimateur

2 Introduction La chirurgie prothétique programmée du membre inférieur est hémorragique. Le risque viral lié à la transfusion a motivé le recours à la transfusion autologue programmée (TAP) dans les années Ce risque est actuellement considérablement réduit HBV : 1 sur 2 x 10 6 HCV : 1 sur 6 x 10 6 HIV : 1 sur 4 x 10 6 Bactéries : 1 sur Plusieurs années de pratique ont mis en exergue les inconvénients de la transfusion autologue programmée contraintes pour les patients, risque infectieux bactérien, risque d erreurs humaines coût élevé des culots prélevés non transfusés Place de la récupération per/postopératoire et de l Erythropoïetine

3 Première évaluation : interventions Hb moyenne de sortie : 11.2 g/dl Tous les CG prélevés en TAP sont retransfusés TAP seule 3% Pas de transfusion 8% Recup seule 45% Homologue 28% Autologue 64% Techniques transfusionnelles TAP + Recup 52% Techniques autologues

4 Arbre décisionnel : 2000 AMM de L EPO, il faut alors définir une politique rationnelle d utilisation des techniques alternatives ( EPO, TAP) Evaluation rétrospective des Pertes Sanguines Totales moyennes prévisibles dans notre établissement, à partir d une trentaine de dossiers Perte Sanguine Totale = Perte Compensée + Perte Non-Compensée (autorisée par le l abaissement du seuil transfusionnel) PST = ml de CGR à 100% d Hte (1CGR = 150 ml) + VST x Hte (J-1 et J+5) VST = 65 ml/kg (femme) et 70 ml/kg (homme) 700 ml pour une PTH, 800ml pour une PTG Etablir les Pertes Sanguines Autorisées du patient d après son seuil transfusionnel lié à ses antécédents, lors de la consultation d anesthésie à J-30 PSA = VST x Hte (Hb à J-30 et seuil transfusionnel) Avec un dosage d hémoglobine prescrit lors de la consultation chirurgicale

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6 Arbre décisionnel : 2000 Nom : Prénom : AIDE POUR L EPARGNE DE SANG EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE PTH et PTG Stratégie transfusionnelle décidée avec le patient lors d e l a c o n s u l t a t i o n d anesthésie à J-30 3 possibilités envisageables La récupération pero p é r a t o i r e e n v i s a g é e systématiquement Permet l information du patient Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque Archivage dans le dossier d anesthésie PERTE SANGUINE AUTORISEE PERTE SANGUINE TOTALE PREVISIBLE (valable uniquement au CH de VALENCE) Les pertes autorisées sont supérieures aux pertes prévisibles 1 NE RIEN FAIRE VOTRE DECISION : = ml de GR (100% d Hte) (se rapporter aux abaques) PTH : 700 ml de GR à 100% d Hte (soit ml de GR à 30% d Hte ) PTG : 800 ml de GR à 100% d Hte (soit ml de GR à 30% d Hte) Les pertes autorisées sont inférieures aux pertes prévisibles Et 10 g/dl < Hb à J-30 < 13 g/ dl 2 EPO (ordonnance pré-établie) Les pertes autorisées sont inférieures aux pertes prévisibles Et Hb à J-30 > 13 g/dl 3 TAP (par erythroaphérèse si possible)

7 Période Chute significative des TAP 145 en en en 2003 Le pourcentage de CGR autologues non transfusés reste stable et élevé à 46%. Le pourcentage de PFC autologues non transfusés est en augmentation 43% en % en % en 2003

8 Deuxième évluation en 2005 Une réflexion s impose alors sur nos pratiques : quelle place résiduelle pour la TAP en chirurgie prothétique? Janvier 2005 : le comité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance décide une évaluation des pratiques transfusionnelles Audit retrospectif Intègrée aux EPP

9 Méthodologie Totalité des PTH et des PTG de l année 2004 Une grille d évaluation remplie par le binôme anesthésiste / correspondant d hémovigilance à partir de chaque dossier patient unique Saisies des données sur le logiciel EPIINFO. La pharmacie hospitalière indique pour chaque patient s il y a eu une dispensation d EPO Les 18 dossiers des patients transfusés avec des CGR homologues et qui n ont pas bénéficié d EPO ni de TAD sont revus une deuxième fois

10 Résultats : démographie 108 patients concernés par une PTH ou une PTG 101 dossiers évaluables. 69 PTH et 32 PTG 44 Hommes 57 Femmes Répartition de l âge : Minimum : 47 ans Maximum : 88 ans Moyenne : 70,6 ans 26 prélèvements ATD prescrits (26 %) 14 prescriptions d EPO (14%) pour 37 patients entre 9.7 et 13.0 g/dl

11 Résultats transfusionnels : Pas de transfusion 50% TAP seule 36% Homologue + TAP 2% Homologue 20% Techniques transfusionnelles TAP + Recup 14% Autologue 28% Recup seule 50% Techniques autologues 50 % des CGR autologues prélevés sont détruits L Hb moyenne de sortie est de 10,5 g/dl soit une perte moyenne de 3 g/dl entre la consultation d anesthésie et la sortie du patient

12 Résultats transfusionnels : 18 dossiers de patients transfusés en CGR homologues, sans programme de TAP ni EPO 3 contre-indications à l EPO 8 cas pour lesquels la TAP n est pas retenue du fait de l âge et des antécédents cardiaques 1 délai consultation d anesthésie-chirurgie trop court 1 erreur d interprétation des abaques lors de la consultation 1 cas de respect de la stratégie avec Pertes Autorisée supérieure au Pertes Prévisibles, mais l obésité de la patiente a faussé l estimation du VST 3 dossiers sans stratégie retrouvée

13 Comparaison avec l étude de TAP Homologue Aucune TS homologue + TAP EPO L économie transfusionnelle génère une baisse minime de l Hb de sortie : 11,2 en 1997 et 10,5g/dl en 2004 Amélioration de la pratique transfusionnelle Diminution de l exposition transfusionnelle

14 Comparaison avec l étude OSTHEO OSTHEO (Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview) Etude épidémiologique prospective Menée en 1999 dans 225 centres européens 4013 patients concernés(2640 PTH et 1305 PTG). Etat des lieux sur la gestion du sang et la stratégie transfusionnelle en chirurgie orthopédique prothétique

15 Comparaison avec l étude OSTHEO CHV OSTHEO Aucune TS Homologue Autologue Homolo + Autolo EPO 2 3 Pas de différence sur le taux d Hb à la sortie : 10.5 g/dl au CHV versus 10.8 g/dl CGR prélevés et détruits (TAP) : 13% dans l étude OSTHEO contre 50% au CHV

16 Conclusion L'étude a porté sur l'application de la stratégie d épargne sanguine dans la chirurgie des prothèses de hanche et de genou. Elle a permis de comparer les années 1997 et 2004 au CHV, en référence à l'étude ORTHEO Nécessaire actualisation de nos abaques Modification du calcul des pertes sanguines chirurgicales Estimation sur au moins 50 malades Considérer la valeur du 80 ème percentile et non pas la perte sanguine moyenne Modifier le calcul du VST (afssaps 2002) Normale Obèse Maigre Athlétique Femmes Hommes

17 Conclusion La stratégie adoptée est appliquée par les anesthésistes Nos résultats sont satisfaisants, malgré certaines approximations de calcul et d estimation des pertes sanguines Nos abaques ont permis d anticiper la transfusion homologue, avec une nette diminution de l exposition transfusionnelle Forte diminution du recours à la TAP Indications restantes : femmes jeunes en âge de procréation (peu concernées) saignements très importants prévisibles groupe sanguin rare ou avec agglutinines irrégulières populations à risques particuliers demande explicite Un usage plus fréquent de l'érythropoïétine pourrait être envisagé Place de techniques de récupération per/post-opératoires