Incontinence d urine par HAV non neurologique. Brigitte Fatton, Urogynécologie CHU Nîmes, CHU Montpellier

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1 Incontinence d urine par HAV non neurologique Brigitte Fatton, Urogynécologie CHU Nîmes, CHU Montpellier

2 Hyperactivité vésicale : qui est concerné? L HAV touche les 2 sexes Un peu plus les femmes que les hommes Peut survenir à tout âge Mais avec une prévalence qui augmente avec l âge Plus de 15 % de la population est concernée après 60 ans Pas qu une question d âge Pas une fatalité

3 Prévalence de l HAV Etude Pays Nombre de sujets SIFO (Milsom I, et al. 2001) NOBLE (Stewart WF, et al. 2003) Temml C, et al EPIC (Irwin DE 2006) INSTANT (Haab F, et al. 2006) 6 pays européens Age (ans) Prévalence Prévalence ,4 % 15,6 % Etats-Unis ,9 % 16 % Autriche ,8 % 10,2 % Canada + 4 pays européens ,8 % 10,8 % France > 18 17,6 % 12 % Sources : Irwin DE, et al. Eur Urol 2006;50: ; Milsom I, et al. BJU Int 2001;87: Stewart WF, et al. World J Urol 2003;20: ; Temml C, et al. Eur Urol 2005;48: Haab F, et al. Pelv Perineol 2007;2:S189-S194.

4 Épidémiologie L HAV augmente avec l âge Prévalence de l hyperactivité vésicale en Europe Chez les femmes, prévalence 25 % au delà de 65 ans Source : Milsom I, et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001;87:760-6.

5 Ceci est vrai pour les deux types HAV sèche HAV mouillée Prévalence de l HAV chez femmes Suédoises 36 ans en 2007 Source : Wennberg A, et al. Eur Urol 2009;55:

6 HAV : étiologies 1. Comorbidités 7. Obstruction Vieillissement 2. vésicosphinctérien Système nerveux Origine non neurologique 6. Fonction efférente 4.Fonction urothéliale sensitive Vessie 3.Hypothèse myogénique 5. Sensibilité vésicale Urothélium AFU 2010 Sympo Astellas Origine neurologique

7 1. Comorbidités HAV associée de façon significative à l obésité (BMI 30) chez les femmes 1 de la pression abdominale due à la toux chronique de l activité du détrusor par la nicotine (modèle de chat) 2 Diabète, syndrome métabolique, infections urinaires 1 Cheung WW et al. BMC Fam Pract 2009;10:8 2 Koley B et al. Br J Pharmacol 1984;83:347-55

8 Ethiopathogénie de HAV non neurologique Nombreuses comorbidités Vieillissement vésico-sphinctérien : altération de l ultrastructure et de la fonction du détrusor Hypothèse myogénique : instabilité du détrusor Urothélium : acteur clé de la fonction urothéliale sensitive Augmentation de la sensibilité vésicale Fonctions efférentes : diagnostic et suivi Lien obstruction / HAV

9 Hyperactivité vésicale 4 groupes étiologiques Idiopathique Causes locales Irritation vésicale Infection urinaire Polype vésical Lithiase Inflammation de voisinage : diverticule sigmoïdien, salpingite Obstruction : sténose, prolapsus, tumeur Psychologique Influence du conscient et de l inconscient Émotions Phobies Réflexes conditionnés Traits hystériques Troubles neurologiques centraux Atteinte des voies ou des centres de contrôle de la vessie AVC Maladie de Parkinson SEP Lésion médullaire traumatique

10 HAV idiopathique : comment la diagnostiquer? C est la négativité du bilan qui permettra de poser le diagnostic d HAV idiopathique Eliminer une cause locale Ecarter une cause psychologique Eliminer une maladie neurologique débutante

11 1 - Eliminer une pathologie locale Etiologie Infection urinaire Polype vésical Tumeur vésicale Lithiase vésicale Cystopathie chronique Cystite interstitielle Obstruction Éléments évocateurs Brûlures mictionnelles Urines troubles, Hématurie Hématurie Facteurs de risques Hématurie Brûlures Gêne Anamnèse Cystalgie Dysurie Examen clinique et anamnèse évocateurs Examens complémentaires Bandelette ECBU Cystoscopie Echographie Cystoscopie Cystoscopie Examen vaginal, TR

12 Prolapsus et HAV : Evidence Based Medicine 2010 Revue 46 études avec des données pertinentes + 6 abstracts ICS non publiés

13 Prévalence des symptômes d HAV augmentée chez les femmes porteuses d un prolapsus Prévalence dans la population générale en 2010 Cohorte de femmes RR = fréquence HAV chez les femmes avec POP / fréquence HAV sans POP 5,8 pour Tegerstedt et col. Source : de Boer TA, et al. Neurourol Uro 2010;29:30-9

14 Physiopathologie de l HAV chez les femmes porteuses d un prolapsus L obstruction 1 ère théorie : dénervation vésicale 2 e théorie : atteinte du muscle détrusorien 3 e théorie : modification des réflexes mictionnels Libération de médiateurs chimiques par les récepteurs de l urothélium sous l effet de la distension vésicale Funneling uretral?

15 Le traitement du prolapsus influence-t il les symptômes d HAV? Le pessaire Recul : 2 à 4 mois Source : de Boer TA, et al. Neurourol Uro 2010;29:30-9

16 La chirurgie Le traitement du prolapsus influence-t il les symptômes d OAB? Seules les études sans cure d IUE associée ont été incluses 12 études + 6 abstracts ICS Recul : 2,5 à 60 mois Etudes concordantes (sauf 1) Amélioration des symptômes d OAB après la chirurgie avec RR pré/post compris entre 1,3 et 10,3

17 Effect of prolapse repair on voiding and bladder overactivity La correction du prolapsus (chirurgie ou pessaire) a un effet bénéfique sur la résolution Des symptômes d HAV De l hyperactivité détrusorienne Des difficultés mictionnelles Source : Patil A, Duckett J. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 2010;22(5):

18 2 - Ecarter une cause psychologique Pollakiurie et urgenturie Sensorielles (contact de l eau) Emotionnelles (frayeur, orgasme) Phobiques et comportementales Associées à un syndrome dépressif ou évoluant sur un terrain hystérique La vessie est le miroir de l âme!! Le syndrome de la clé

19 3 - Ecarter une pathologie neurologique débutante L atteinte neurologique peut concerner Les centres corticaux (AVC) Les noyaux sous-corticaux (Parkinson) Centres médullaires et moelle épinière (SEP) Les troubles urinaires peuvent parfois révéler la maladie 1/10 dans la SEP Importance du contexte, de l interrogatoire et de l examen clinique

20 L activité du détrusor Normalement la pression augmente très progressivement lors du remplissage vésical La survenue de contractions détrusoriennes involontaires pendant la phase de remplissage définit l hyperactvité détrusorienne

21 Intérêt du BUD? Corrélation médiocre entre HAD et BUD Mais informations complémentaires pour le diagnostic et le pronostic thétrapeutique Utile après échec TRT 1 ère ligne et/ou cas complexe

22 Cystomanométrie Hyperactivité terminale Hyperactivité phasique

23 Prise en charge de l IU par urgenturie Règles hygiénodiététiques Supprimer les irritants thé, café, vin blanc, aliments épicés Rééducation ESF, biofeedback Thérapies comportementales «bladder training» Relaxation, yoga, soutien psychologique Traitement anticholinergiques

24 Thérapie comportementale Calendrier mictionnel Entraînement vésical Contrôle des mictions

25 Accompagnement thérapeutique : le programme Vesiguide Programme éducatif de 3 mois Élaboré par un Groupe d Experts en urologie Programme original associant l approche comportementale et le suivi du traitement Programme évolutif Objectifs séquencés au cours des semaines Programme auto-adaptable Le patient est maître de ses progrès Semaine après semaine, il détermine lui-même ses objectifs

26 Traiter suffisamment longtemps Un programme éducatif de 3 mois

27 Vesiguide

28 Traitement De première intention, les anticholinergiques/ antimuscariniques : oxybutinine (Ditropan@, Driptane@), trospium chloride (Céris@), toltérodine solifénacine (Vésicare@), darifénacine (Enablex@) en développement. +/- flavoxate (Urispas@) Effet spasmolytique direct

29 Mode d administration des anticholinergiques Contre-indications absolues, rares : glaucome à angle fermé, myasthénie À doses progressives Vérifier la tolérance (constipation, sécheresse buccale, troubles visuels..) Efficacité maximum au bout de quelques semaines

30 Anticholinergiques : comparaison à la demande@ ou systématique tid# sur l efficacité et les effets secondaires Pollakiurie Nycturie Impériosité Fuites Bouche sèche Constipation Somnolence Nausée Vision * avant traitement, # 3 fois par à la demande *Significatif **très significatif G. Burton, a randomised cross over trial comparing oxybutinin taken three times a day or taken «when needed» Neuro Uro and Urodyn, 1994, 13, 4, (proceedings of the ICS 24th meeting)

31 Nouveaux anticholinergiques A/C Moins d effets secondaires avec les anticholinergiques plus récents: toltérodine (Détrusitol) 40% des sujets ont la bouche sèche Cependant cet effet est sévère dans10% des cas contre plus de 25% avec l oxybutinine. solifénacine (Vésicare@) bouche sèche 10%, dose dépendante

32 Récepteurs muscariniques Plusieurs sous type de récepteurs M1, M2, M3, M4, M5 Certains sont spécifiques de la vessie, d autres du SNC ou du cœur M2, M3 vessie M3 glandes salivaires et motricité intestinale

33 Franchissement de la barrière hémato-encéphalique par les différentes drogues Dimpfl W. J Urol 2000; 163(4): 226 abstract

34 L HAV : traitement de première ligne HAV/ IUU/ IUM valide mo<vée sans troubles cogni<fs Facteurs liés à la pa<ente (mo<va<on, préférences, aaentes, comorbidités, etc.) souhaitant des résultats rapides pas mo<vée troubles cogni<fs Traitements comportementaux et/ou RE périnéo- sphinctérienne et/ou Traitements AC Traitements AC exclure: infec<on urinaire/réten<on urinaire traitement par an<cholinestérases contre- indica<ons des AC Wyman JF et al. Int J Clin Pract 2009;63: ; ANAES: Prise en charge de l incontinence urinaire de la femme en médecine générale. Mai 2003 ; Schröder A et al. EAU guidelines on urinary incontinence, update March 2009

35 Traitements comportementaux et RE périnéo-sphinctérienne Changements d habitudes Changements de mode de vie : apports liquidiens régime alimentaire (élimination des irritants de la vessie) contrôle du poids gestion de la régularité intestinale arrêt de la cigarette Uriner à intervalles fixes (calendrier mictionnel) Techniques d entraînement RE périnéo-sphinctérienne Wyman JF et al. Int J Clin Pract 2009;63: ; Schröder A et al. EAU guidelines on urinary incontinence, update March 2009 Techniques pour contrôler l urgenturie (p.ex. tâches mentales complexes)... «Bladder training» : reprogrammation mictionnelle avec augmentation progressive de l intervalle entre 2 mictions + techniques de détente et de distraction Penser à la corrction de l atrophie vulvo-vaginale Retarder la miction : augmentation progressive de l intervalle entre l urgenturie et la miction Traitement comportemental multiple...

36 Traitement comportemental, traitement AC ou combinaison? Cochrane Database Systematic Review (2006): «Traitements AC vs traitements actifs non-médicamenteux pour l HAV chez les adultes» amélioration des symptômes «Bladder training» < Traitement AC RR 0,73; 95% CI [0,59-0,90] «Bladder training» Traitement AC amélioration subjective < RR 0,55; 95% CI [0,32-0,93] < RR 0,81; 95% CI [0,61-1,06] «Bladder training» + Traitement AC «Bladder training» + Traitement AC L ajout du «bladder training» au traitement avec AC augmente la satisfaction de la patiente Alhasso AA et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003193

37 En cas d échec... Traitement AC avec/sans Traitements comportementaux RE périnéo- sphinctérienne Efficacité maximale aaeinte après 4-8 semaines de traitement AC Bilan urodynamique effectué avant la préscrip<on du traitement AC Echec Bilan urodynamique pas effectué Augmenta<on de la dose Changement de traitement AC Bilan urodynamique Echec Prise en charge spécialisée (chirurgie, toxine botulique, neuromodula<on, etc.) ANAES: Prise en charge de l incontinence urinaire de la femme en médecine générale. Mai 2003 ; Schröder A et al. EAU guidelines on urinary incontinence, update March 2009 ; Vésicare (5 mg-10 mg) : RCP

38 L incontinence mixte «démembrer» les symptômes Essayer de grader la gêne et le type de fuite le plus gênant Privilégier en 1ere intention le traitement le moins agressif Si chirurgie d IUE Informer la patiente d un traitement possiblement incomplet à compléter ensuite

39 Conclusion Physiopathologie complexe Fort impact sur la qualité de vie de tous les jours Reconnaître l HAV Ecouter, évaluer Dépister les causes locales ++ BUD non systématique Comprendre que le traitement est multimodal Plusieurs axes de traitement, synergiques et complémentaires