Les complications post-opératoires d extractions dentaires : diagnostics et traitements

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1 dentaires : diagnostics et traitements Il existe plusieurs complications post-opératoires secondaires aux extractions dentaires dont les principales sont les paresthésies, les infections, les saignements post-opératoires et les perforations sinusales. Il est possible grâce à des techniques appropriées et une bonne évaluation des risques envisageables de contourner ces imprévus. Il existe également des protocoles à suivre pour arrêter ou diminuer l effet des complications. Nous aimerions à l aide d histoires de cas et d une revue de la littérature présenter les principales complications post-opératoires rencontrées lors des extractions dentaires ainsi qu un résumé des principes de base pour prévenir ces situations. Étudiants Olivier Leblond Pierre Martin Consultants Dre Lise Payant Dr Domenic Morielli

2 Introduction -> L extraction dentaire en situation normale sur l arcade est un acte de pratique quotidienne dans notre activité professionnelle, qui procède en même temps l art de guérir et l habilité manuelle du praticien. -> Toutefois une dent incluse ou enclavée, par exemple, nécessite souvent une intervention chirurgicale parfois difficile. -> Les difficultés rencontrées causent des perturbations locales et générales indépendantes de toutes considérations de situations anatomiques ou du savoirfaire du praticien. Ceci est particulièrement vrai chez les patients à risque. -> Une anamnèse approfondie, une information sérieuse du patient, une bonne préparation psychologique de ce dernier ainsi qu un acte opératoire bien réfléchi constituent les conditions du succès

3 Plan Les différentes complications d extractions dentaires. Quelques complications en détails; comment les identifier, les traiter et parfois les prévenir : Les paresthésies permanentes et temporaires. Les fractures radiculaires. Les alvéolites

4 Les différentes complications d extractions dentaires Per-op Atteintes des dents voisines Projections iatrogènes de dents, de fragments de dents dans les tissus mous Blessures nerveuses Fractures d instruments Hémorragie Complications sinusiennes Traumatismes des tissus mous Fractures osseuses Fractures radiculaires Choc opératoire vaso-vagal Anatomie et malformations dentaires Post-op Hémorragies post-opératoires Infections Hématomes Alvéolites - 4 -

5 Les paresthésies Il est important tout d abord de distinguer le terme paresthésie de dysesthésie, d hypoesthésie, d hyperesthésie et d anesthésie. Paresthésie : Trouble de la sensibilité se traduisant par la perception anormale et incomplète de sensations. Dysesthésie : Sensations d engourdissement, de picotements, de fourmillements ou de brûlures accompagnées de douleurs. Il existe deux sous catégories dans les dysesthésies : Hypoesthésie : Sensibilité affaiblie et très peu dérangeantes. Hyperesthésie : Sensibilité exagérée et pathologique souvent associée à de l hyperesthésie au toucher. Anesthésie : Perte d un des modes de la sensibilité ou de la sensibilité générale et de la douleur obtenue par l emploi des anesthésiques

6 INCIDENCE : Les blessures nerveuses intéressent principalement les nerfs infraalvéolaires, les nerfs linguaux et les nerfs mentonniers. Les lésions permanentes sont néanmoins rares, les statistiques allant de 1,7 %-5,2 % 1 pour le nerf alvéolaire inférieur et environ 2,6 % 2 pour le nerf lingual. Plusieurs études démontrent également une association entre l âge et la fréquence des blessures nerveuses 2. Dans une autre étude, on a dénombré une fréquence de 11,3 % dans les approches chirurgicales des dents de sagesse inférieures par voie linguale sur un total de 687 patients 3. ÉTIOLOGIE : Elle est souvent liée à l étroitesse des rapports anatomiques entre la dent et le nerf qui ne peuvent pas toujours être mis en évidence même à l aide de l examen radiographique approfondi

7 ÉTIOLOGIE (suite): Les traumatismes du nerf mandibulaire surviennent lors d avulsions de racines résiduelles ou lors d apectomie portant sur les dents mandibulaires principalement à cause des instruments ou des techniques utilisées par le praticien. Le paquet vasculo-nerveux est à ce niveau très souvent en rapport étroit avec les apex. Certaines études 4 indiquent une distance moyenne de 1 à 2 mm dans la zone molaire, 2 à 3 mm dans celle prémolaire, d autres études démontrent la trajectoire supra-apical du nerf près de la troisième molaire et rarement une trajectoire interradiculaire

8 Les tracés d incision peuvent aussi être la cause de blessures nerveuses. La région la plus concernée est la région du coussin rétromolaire du côté interne du corps mandibulaire principalement. Le nerf lingual et le canal de la glande sous-mandibulaire passent près de la corticale linguale. Les procédures d ostéotomie sont très dangereuses dans cette région. Le nerf long buccal peut aussi être atteint lors du décollement de grands lambeaux du côté vestibulaire. Finalement, la région du trou mentonnier peut aussi être atteinte et encore plus facilement lorsqu il y a eu résorption osseuse conséquemment à une parodontite ou à l âge du patient. Au maxillaire supérieur, il est très rare, mais il peut arriver de traumatiser les nerfs grands palatins

9 ÉTIOLOGIE (suite) : Les compressions nerveuses par suffusion sanguine dans le canal mandibulaire conduisent également à des irritations temporaires qui disparaissent spontanément après la résorption de l hématome. TRAITEMENT : Application de gelfoam dans l alvéole dentaire. Prescription stéroïdes à haute dose. Réapproximation du nerf lésé (guide avec le fil à suture soie.08). Greffe du nerf auriculo-temporal. Gore Tex et greffes de veines??? - 9 -

10 Les fractures radiculaires Lors des procédures d extractions, il arrive parfois que la racine se fracture, nous incitant ainsi à trouver un moyen pour la retirer. Ceci se produit le plus souvent lorsque la racine a une forme autre que conique, quand la dent est pluriradiculée, quand il y a dilacération, courbure excessive, lorsqu il y a des zones d hypercémentose sur la racine ou qu il y a eu des phénomènes physiopathologiques comme la fusion ou la concrescence. Il est donc très important de vérifier l apex des dents extraites pour déterminer s il y a eu fracture ou non lors de l extraction

11 Pour récupérer le fragment de racine nous disposons de plusieurs techniques. Nous tenterons d expliquer les méthodes les plus fréquemment employées. On peut insérer un élévateur dans l espace du ligament parodontal et luxer la racine de l alvéole. Lorsqu un fragment d une dent pluriradiculée demeure en place on peut utiliser un élévateur triangulaire pour retirer le fragment avec un mouvement de rotation de l instrument. Parfois il est préférable d effectuer une extraction ouverte afin de minimiser les traumatismes possibles aux tissus voisins lorsque la dent semble poser un problème par extraction fermée, par exemple lorsqu il y a possibilité de fracture de la racine et/ou de l os. Effectuer un lambeau nous permettra d avoir un meilleur accès et un meilleur champ de vision. Avec une fraise à os on enlève environ le tiers de l os qui recouvre la racine, on luxe la dent avec un élévateur et on la retire avec des précelles. Si la racine ne s enlève pas on peut enlever le reste de l os buccal, faire une encoche sur la racine avec une fraise et la retirer avec un élévateur inséré dans l encoche

12 Les fractures radiculaires Si le fragment de racine fracturé est petit (2 à 4mm) il possible de l enlever en : Se servant d un pic à l apex pour luxer le fragment et le retirer. Se servant d une lime endodontique. Si le fragment est plus gros on peut utiliser une fraise boule #4 pour creuser un trou dans la racine en passant par le canal, arrêter le moteur et retirer le fragment avec la force de friction entre la fraise et la racine

13 Les fractures radiculaires Quand laisser un fragment de racine en place? Quand l approche fermée n a pas réussi et qu une extraction ouverte serait trop traumatisante on peut considérer de laisser le fragment en place. On doit respecter 4 facteurs 1-Le fragment doit être petit, pas plus que 4 à 5mm. 2-Le fragment doit être bien emprisonné dans l os. 3-Le fragment ne doit pas être infecté. 4-Aucune radiotranslucidité autour de la racine. «Le coût biologique d enlever la racine est plus grand que de la laisser là.»

14 L alvéolite «dry socket» -L alvéolite est la complication post-opératoire la plus fréquente après les extractions simples (2-5 %) et les extractions chirurgicales (20-35 %) 6. Elle atteint plus souvent les dents postérieures à la mandibule ainsi que les personnes qui fument, qui font du diabète ou les femmes qui prennent la pilule contraceptive. -Elle apparaît deux à trois jours après l extraction et peut durer de 10 à 40 jours. -Elle est caractérisée par de violentes douleurs et la douleur peut irradiée jusqu à l oreille du même côté. Cette douleur ne peut être soulagée par des analgésiques conventionnels. -Pour le diagnostic, on doit vérifier s il y a douleur au toucher, s il y a mauvaise haleine ou de mauvais goût dans la bouche. Il est parfois important de prendre une radiographie pour vérifier s il n y a pas de racines résiduelles ou de débris emprisonnés dans l alvéole qui délogent le caillot

15 L alvéolite «dry socket» Prévention Plusieurs procédures peuvent être utiles pour éviter l alvéolite: Pratiquer de bonnes mesures d hygiène buccale. Nettoyer les dents adéquatement avant l extraction. Ne pas boire avec une paille ou cracher régulièrement après l extraction, cela crée une pression négative qui déloge le caillot. Si une troisième molaire est incluse, si vous avez un système immunitaire affaibli ou une histoire de gingivite ulcérative ou une péricoronite (vos gencives deviendront enflammées autour de la dent en éruption), votre dentiste peut vous donner des antibiotiques avant l extraction pour minimiser les risques d infection

16 L alvéolite «dry socket» Si vous fumez, essayer d arrêter avant la chirurgie pendant deux semaines puisque le tabagisme augmente le temps nécessaire à la guérison. Si vous utilisez des contraceptifs oraux, essayer de «céduler» votre chirurgie pendant les jours 23 à 28 de votre cycle. Éviter d utiliser les rince-bouches de façon trop vigoureuse pour les premières 24 heures suite à la chirurgie et brosser vos dents délicatement pour la prochaine semaine. Votre dentiste peut vous prescrire un rince-bouche antibactérien pour réduire les risques d infections

17 L alvéolite «dry socket» Traitement -Rincer l alvéole avec une solution saline ou antiseptique pour déloger les débris. -Anesthésie au besoin. -Compacter un pansement ou une pâte médicamentée (gelfoam) dans l alvéole, que l on doit remplacer chaque jour ou au besoin jusqu à ce que l alvéole guérisse et que la douleur arrête. -On peut prescrire des analgésiques narcotiques ou recommander des antidouleur sans prescription. -Lorsque les pansements ne sont plus nécessaires, donner les instructions au patient pour irriguer son alvéole. Pronostic Une fois le traitement initié, l alvéolite régresse dans l espace de quelques semaines

18 Bibliographie 1. Howe, G.L., Poyton, H.G.: Prevention of damage to the inferior dental nerve during the extraction of mandibular third molars. Brit. Dent. J. 109, 355 (1960). 2. Anwar B. Bataineh : Sensory Nerve Impairment Following mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 59, (2001). 3. D.Gulicher, K.L. Gerlach : Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerves following removal of impacted mandibular third molars, J Oral Maxillofac Surg. 30, (2001). 4. Kubik, S. : Anatomische Grundlagen der Implantologie. Dent. Rev. 1 (1984), Tetsch, P., Wagner, W.: Die operative Weisheitszahnentfernung. Hanser, Munchen- Wien Charles Richard Bloomer : Alveolar osteitis prevention by immediate placement of medicated packing, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:

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