Centre desoins Dentaires 1/5

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1 PRESTATIONS CENTRE DE SOINS DENTAIRES PRESTATIONS ODONTOLOGIQUES (decision 02/05/12) - tarif 2013 *à chaque fois qu'il y aura métal précieux et/ou usinage, cela sera facturé en supplément 1, Prothèse fixée a, Inlay-core Sécurité sociale valeur cotation NGAP/rembour sement 100% remboursement /participation CMU base 70% Dépassement avec Entente Directe tarif hors cout total (en euro) inlay core sans clavette SPR ,55 85,79 27,45 150,00 inlay core avec clavette SPR ,05 100,84 35,95 180,00 b, Couronne dépassement CMU couronne coulée métallique SPR ,50 75,25 122,5 230,00 122,50 CIV céramo-métal SPR ,50 75,25 252,5 360,00 132,00 couronne céramo-metal SPR ,50 75,25 402,50 510,00 267,50 couronne céramo-céramique SPR ,50 75,25 492,50 600,00 c, Elément intermédiaire de bridge intermédiaire métallique SPR 30 64,50 45,15 135,5 200,00 intermédiaire céramo-métallique SPR 30 64,50 45,15 445,5 510,00 intermédiaire CIV SPR 30 64,50 45,15 295,5 360,00 d, Inlay-onlay et facette inlay-onlay métallique (alliage précieux*, ou non précieux) SC 17 40,97 28,68 79,03 120,00 inlay-onlay en composite SC 17 40,97 28,68 99,03 140,00 inlay-onlay céramique néant 200,00 200,00 e, Divers PROTHESE DENTAIRE provisoire individuelle (labo CHU) néant 55,00 55,00 provisoire résine cuite, par élément (labo extérieur) néant 75,00 75,00 fraisage couronne par dent néant 42,00 42,00 2, Prothèse sur implant couronne provisoire néant 60,00 60,00 couronne provisoire + moignon provisoire (réalisation laboratoire) néant 250,00 250,00 couronne métallique (équivalent PAP par secteur ou élément ) SPR 30 64,50 45,15 185,5 250,00 couronne céramo-métal (équivalent PAP par secteur ou par élément) SPR 30 64,50 45,15 445,5 510,00 couronne céramo-céramique (équivalent PAP par secteur ou par élément ) SPR 30 64,50 45,15 540,5 605,00 moignon/implant commercial néant 250,00 250,00 moignon/implant CAD/CAM néant 400,00 400,00 attachement (par implant) néant 400,00 400,00 cavalier (à l'unité) néant 100,00 100,00 barre de conjonction (par implant) 500,00 500,00 auquel s'ajoute la prothèse selon le nombre de dents bridge sur pilotis sur barres usinées CFAO néant néant sur devis 3, Prothèse amovible en résine a, Prothèse adjointe partielle 1 à 3 dents SPR 30 64,50 45,15 141,50 206,00 128,50 4 dents SPR 35 75,25 52,68 176,75 252,00 273,75 5 dents SPR 40 86,00 60,20 211,00 297,00 263,00 6 dents SPR 45 96,75 67,73 245,25 342,00 252,25 7 dents SPR ,50 75,25 279,50 387,00 326,50 8 dents SPR ,25 82,78 313,75 432,00 315,75 9 dents SPR ,00 90,30 348,50 477,50 305,00 10 dents SPR ,75 97,83 382,75 522,50 294,25 11 dents SPR ,50 105,35 417,50 568,00 366,50 12 dents SPR ,25 112,88 451,75 613,00 355,75 13 dents SPR ,00 120,40 486,00 658,00 345,00 14 dents/uni maxillaire SPR ,75 127,93 520,25 703,00 473,25 b, Prothèse totale /bi maxillaire SPR ,50 255,85 946, ,00 946,50 c, Divers réparation prothèse adjointe résine SPR 10 21,50 15,05 43,50 65,00 adjonction 1 élément (dent ou crochet) sur prothèse adjoint résine SPR 10 21,50 5,05 48,50 70,00 43,50 adjonction 2 éléments (dent ou crochet) sur prothèse adjoint résine SPR 15 32,25 22,58 71,75 104,00 65,25 adjonction 3 éléments (dent ou crochet) sur prothèse adjoint résine SPR 20 43,00 30,10 87,00 130,00 87,00 Centre desoins Dentaires 1/5

2 adjonction 4 éléments (dent ou crochet) sur prothèse adjoint résine SPR 25 53,75 37,36 120,25 174,00 108,75 adjonction 5 éléments (dent ou crochet) sur prothèse adjoint résine SPR 30 64,50 45,15 143,50 208,00 130,50 adjonction 6 éléments (dent ou crochet) sur prothèse adjoint résine SPR 35 75,25 52,68 167,75 243,00 152,25 crochet coulé (supplément par crochet) néant 35,00 35,00 rebasage chemo-polymérisation néant 100,00 100,00 rebasage thermo-polymérisation néant 200,00 200,00 rebasage résine moll néant 200,00 200,00 mise en condition retard (5 séances) néant 85,00 85,00 plan occlusion - gouttière D ,20 80,64 204,80 320,00 protège dent 150,00 150,00 attachement CEKA néant 180,00 180,00 4, Prothèse amovible en métal (en plus du nombre de dents cotées prothèse résine) plaque métallique SPR ,00 90,30 221,00 350,00 171,00 dent contre plaquée ou dent massive métal SPR 15 32,25 22,58 37,75 70,00 soudure SPR 15 32,25 22,58 67,75 100,00 ajout 1 élément (dent) SPR 20 43,00 30,10 37,00 80,00 5, Prothèse maxillo-faciale sur devis 1, Eclaircissement a, Eclaircissement au fauteuil (hôpital) ONDONTOLOGIE CONSERVATRICE / ENDODONTIE dents pulpées : 1 arcade (sans photo activation) néant 150,00 150,00 dents pulpées : 2 arcades (sans photo activation) néant 250,00 250,00 dent pulpée : traitement unitaire (sanas photo activation) néant 50,00 50,00 dents pulpées ; éclaircissement avec photo activation néant 300,00 300,00 dent pulpée : traitement unitaire (1 ou 3 séances) néant 130,00 130,00 b, Eclaircissement ambulatoire (domicile) dents pulpées - 1 arcade néant 150,00 150,00 dents pulpées - 2 arcades néant 250,00 250,00 dent pulpée : traitement unitaire néant 50,00 50,00 2, Restauration coronaire méthode indirecte inlay-onlay métallique (alliage précieux*, ou non précieux) SC 17 40,97 28,68 79,03 120,00 inlay-onlay en composite SC 17 40,97 28,68 99,03 140,00 facette céramique néant 200,00 200,00 3, Traitements particuliers a, traitement de cicatrisation endodontique traitement au MTA (Minéral Trioxyde Agrégat) néant 40,00 40,00 Récupération instruments fracturés sous microscope opératoire néant 80,00 80,00 b, traitement de fluoration dentaire (protecteur ou désensibilisation) : fluoration au fauteuil (hôpital) de toute la denture néant 50,00 50,00 fluoration au fauteuil (hôpital) d'un secteur de 1 à 3 dents néant 20,00 20,00 Centre desoins Dentaires 2/5

3 IMPLANTOLOGIE IDENTIFICATION DE LA PRESTATION DESCRIPTION DE LA PRESTATION unité tarif 2012 Gestionnaire du tarif DECISION date de la dernière décision date d'effet Forfait d Hospitalisation journée d hospitalisation (nuit comprise) 612,00 FIFA DECISION DG 02/05/ /05/2012 Forfait Etude préimplantaire examens cliniques et complémentaires 150,00 FIFA DECISION DG 02/05/ /05/2012 Diagnostic et suivi des pathologies bucodentaires examen 60,00 FIFA DECISION DG 02/05/ /05/2012 1, Implants a, implants sous AL : tarif pour 1 implant néant 840,00 840,00 tarif par implant supplémentaire néant 640,00 640,00 tarif pour 1 implant avec greffe par interposition ou par apposition néant 1 240, ,00 tarif par implant supplémentaire avec greffe par interposition ou par apposition néant 640,00 640,00 sinus lift 1 côté néant 400,00 400,00 sinus lift 2 côtés néant 800,00 800,00 b, implants sous AG : tarif pour 1 implant néant 1 240, ,00 tarif par implant supplémentaire néant 640,00 640,00 tarif pour 1 implant avec greffe par interposition ou par apposition néant 1 640, ,00 tarif par implant supplémentaire avec greffe par interposition ou par apposition néant 640,00 640,00 sinus lift 1 côté néant 800,00 800,00 sinus lift 2 côtés néant 1 200, ,00 2, Divers matériaux de comblement pour greffe par interposition par cotés : 2 grammes néant 300,00 300,00 matériaux pour comblement d'alvéole néant 100,00 100,00 membrane (par unité) néant 150,00 150,00 Centre desoins Dentaires 3/5

4 1, Chirurgie a, Chirurgie parodontale : PARODONTOLOGIE surfaçage radiculaire par traitement ultrasonique des poches parodontales (par sextant) néant 30,00 30,00 surfaçage radiculaire manuel (par sextant) néant 15,00 15,00 gingivectomie/gingivoplasties (par sextant) DC 20 41,80 29,26 41,80 lambeau d'assainissement néant 110,00 110,00 fourniture biomatériaux pour comblements (en + du lambeau) néant 100,00 100,00 fourniture membrane pour RTG (en + du lambeau) néant 150,00 150,00 frénectomie DC 10 20,90 14,63 20,90 fibrotomie supra-crestale (par sextant) néant 20,00 20,00 amputation radiculaire (hémisection) néant 110,00 110,00 b, chirurgie muco-gingivale : greffes gingivales néant 140,00 140,00 plaque palatine auto ou gouttière terme formé néant 70,00 70,00 c, chirurgie pré-prothétique : lambeau positionné apicalement néant 140,00 140,00 d, chirurgie orale - visse à visée orthodentique néant 100,00 100,00 2, Occlusion : équilibration occlusale (par séance) néant 30,00 30,00 couronne céramo-métallique dans le cadre d'un ADAM SPR ,50 75,25 402,50 510,00 inter céramo-métallique dabs le cadre d'un ADAM SPR 30 64,50 45,15 445,50 510,00 montage sur articulateur néant 150,00 150,00 3, Contention : attelle métallique collée de contention SC 40 96,40 67,48 96,40 fibre de contention collée néant 40,00 40,00 attelle en U SC 22 53,02 37,11 53,02 ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE coiffe pédodontique préformé néant 20,00 20,00 mainteneur d'espace néant 40,00 40,00 DOULEURS OROFACIALES orthèse occlusale D ,20 80,64 204,80 320,00 collage (coût collage) SC 7 16,87 11,81 16,87 ajustement occlusal D ,20 80,64 104,80 220,00 kinésithérapie orofaciale sédation (tarifs pour personne n'étant pas en ALD) néant DIVERS en fonction devis sédation au mélange equimolaire protoxyde d'azote-oxygène (1ere séance) néant 30,00 30,00 par séance supplémentaire néant 15,00 15,00 Centre desoins Dentaires 4/5

5 PRESTATIONS ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE - ODF (decision 01/02/2013) -tarif 2013 *a chaque fois qu'il y aura métal précieux et/ou usinage, cela sera facturé en supplément Sécurité sociale valeur cotation NGAP/rembour sement 100% remboursement /participation CMU base 70% ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Dépassement avec Entente Directe tarif hors cout total (en euro) ENFANTS ( traitement débuté avant le 16ème anniversaire) Examen, diagnostic, étude téléradiographique TO 5 10,75 7,53 0,00 10,75 Empreinte des maxillaires TO 15 32,25 22,58 0,00 32,25 Semestre de traitement TO ,50 135,45 81,50 275,00 dépassement CMU Semestre de traitement avec brackets céramiques TO ,50 135,45 318,50 512,00 contention 1ere année TO ,25 112,88 88,75 250,00 contention 2ème année TO ,50 75,25 0,00 107,50 ADULTES Examen, diagnostic, étude téléradiographique néant 10,00 10,00 Empreinte des maxillaires néant 85,00 85,00 traitement partiel simple néant 500,00 500,00 traitement partiel néant 1 000, ,00 traitement partiel complexe néant 2 000, ,00 traitement attaches métal (1000 poses, 500 à 6mois; 500 à 12 mois) néant 2 000, ,00 traitement attaches céram max et métal mand ( 1000 poses, 1000 à 6 mois; 1000 à 12 mois) néant 3 000, ,00 contention 1ere année néant 165,00 165,00 contention 2ème année néant 110,00 110,00 PEDONTIE coiffe pédodontique néant 15,00 15,00 mainteneur d'espace unitaire fixe néant 60,00 60,00 mainteneur d'espace deux bagues + arc palatin ou lingual néant 100,00 100,00 eclateur néant 60,00 60,00 vis d'encrage (l'unité) néant 100,00 100,00 plaque d'encrage (l'unité) néant 250,00 250,00 plaque de hawley néant 100,00 100,00 prothèse amovible résine 1 à 3 dents néant 90,00 90,00 prothèse amovible résine 1 à 3 dents + vérin néant 100,00 100,00 prothèse amovible résine 4 dents néant 110,00 110,00 prothèse amovible résine 4 dents + vérin néant 120,00 120,00 prothèse amovible résine 5 dents néant 130,00 130,00 prothèse amovible résine 5 dents + vérin néant 140,00 140,00 prothèse amovible résine 6 dents néant 150,00 150,00 prothèse amovible résine 6 dents + vérin néant 160,00 160,00 prothèse amovible résine 7 dents néant 170,00 170,00 prothèse amovible résine 7 dents + vérin néant 180,00 180,00 prothèse amovible résine 8 dents néant 190,00 190,00 prothèse amovible résine 8 dents + vérin néant 200,00 200,00 prothèse amovible résine 9 dents néant 210,00 210,00 prothèse amovible résine 9 dents + vérin néant 220,00 220,00 prothèse amovible résine 10 dents néant 230,00 230,00 prothèse amovible résine 10 dents + vérin néant 240,00 240,00 réparation simple néant 25,00 25,00 Centre desoins Dentaires 5/5

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