Affections hépatiques associées à l obésité chez l enfant

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1 Affections hépatiques associées à l obésité chez l enfant Dr Valérie McLin Centre Suisse des Maladies du Foie de l Enfant Sion, le 30 octobre 2014 valerie.mclin@hcuge.ch

2 Eastern Europe School May Sinaia - Romania Plan Définition Epidémiologie Histoire naturelle Pathophysiologie Diagnostic Dépistage Prise en charge

3 Eastern Europe School May Sinaia - Romania Plan Définition Epidémiologie Histoire naturelle Pathophysiologie Diagnostic Dépistage Prise en charge

4 Définition Maladie hépatique simple stéatose (>5%) NAFLD stéatose + inflammation NASH avec ou sans fibrose en l absence d autres causes d accumulation de graisses documentée à la biopsie

5 Eastern Europe School May Sinaia - Romania Plan Définition Epidémiologie Histoire naturelle Pathophysiologie Diagnostic Dépistage Prise en charge

6 Epidémiologie USA: maladie hépatique la plus fréquente chez l enfant 3% en 2000 (NHANES toutes ethnies) 2-17% en 2006 (autopsie) surtout hispaniques Corréler à la prévalence de l obésité: 17% 2-19 ans 87% des sujets obèses Europe: absence de données épidémiologiques claires (3-10%) prévalence obésité dépistage difficile Schwimmer et al 2006

7 Histoire naturelle Une seule étude Retrospective N=66 F/U 6.4 ans (0.5-20a) Résultats 2 transplantations hépatiques dont 1 re-transplantation 5 biopsies follow-up: 2 fibrose sévère Feldstein AE et al Gut 2009

8 Histoire naturelle Feldstein AE et al Gut 2009

9 Eastern Europe School May Sinaia - Romania Plan Définition Epidémiologie Histoire naturelle Pathophysiologie Diagnostic Dépistage Prise en charge

10 Two hit hypothesis

11 Nobili et al J Hepatol 2013

12 Fibrose: activation cellules étoilées myofibroblastes Pathophysiologie Stress oxidatif: acides gras libres ROS Lipotoxicité nécrose & perturbations ADN Adipokines: leptine adiponectine HSCs

13 Eastern Europe School May Sinaia - Romania Plan Définition Epidémiologie Histoire naturelle Pathophysiologie Diagnostic Dépistage Prise en charge

14 Diagnostic 1. Bilan biologique 2. Echographie: foie hyperéchogène 3. IRM: fat fraction 4. Biopsie hépatique: gold standard

15 Génétique Nobili et al J Hepatol 2013

16 Histologie Schwimmer et al Hepatology 2005

17 Histologie: type I Ballonisation Schwimmer et al Hepatology 2005

18 Histologie: type 2 Inflammation et fibrose portales Schwimmer et al Hepatology 2005

19 Eastern Europe School May Sinaia - Romania Diagnostic-NAS score histologique Ballonisation 0-2 Inflammation 0-3 Stéatose 0-3 Fibrose? Localisation de l inflammation? NASH >5

20 Eastern Europe School May Sinaia - Romania Diagnostic Sujet avec facteurs de risque Histologie compatible Autres pathologies exclues

21 Dépistage

22 Pas de directives evidence-based recommandations d experts Suivi? Dépistage? BMI >95% & BMI >85%-94% + facteur de risque ALT (ggt?) 2x/an Si ALT >2x ULN x 1 an consultation spécialisée Barlow S Pediatrics 2007

23 Facteurs de risque Surpoids (>85%) et obesité (>95%) Syndrome métabolique (1 critère) Sexe masculin Prématurité Ethnie hispanique Post-pubertaire Anamnèse familiale + de NAFLD

24 Syndrome métabolique pression artérielle HDL cholesterol triglycerides glycémie à jeun Obésité abdominale (+ 5cm risque 1.4x) Ad intervention

25 Pas de facteurs de risque? Et si.. Absence d amélioration des tests hépatiques postintervention

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27 Diagnostic différentiel Examens de laboratoire FSC, tests hépatiques, glycémie à jeun, insulinémie, fx rénale, coagulation, ac urique Profil lipidique Fonction thyroide Ceruloplasmine et Cu urinaire Sérologies virales Protéine C-réactive IgA totales et anti TTG CPK Lactate, NH3, bilan métabolique Immunoglobulines Test de la sueur Alpha 1 antitrypsine Ce qu il faut rechercher / exclure Dyslipidémies familiales Hypothyroidie Wilson Hépatite virale Maladie systémique? coeliakie Maladie musculaire, lipodystrophies Maladie métabolique Hépatite autoimmune Mucoviscidose Déficit JPGN Volume 54, Number 5, May 2012

28 Algorithme suspicion de NAFLD Enfant avec suspicion de NAFLD Tests hépatiques* et ultrason hépatique Normaux Tests hépatiques élevés ou échographie anormale Enfant < 10 ans Enfant > 10 ans Suivi du surpoids Diagnostic différentiel complet Facteurs de risque pour NAFLD Intervention surpoids * ALT, GGT Pediatrica Vol Envisager biopsie hépatique Recherche des diagnostics différentiels ** Persistance de la perturbation 6-12 mois post intervention

29 Eastern Europe School May Sinaia - Romania Plan Définition Epidémiologie Histoire naturelle Pathophysiologie Diagnostic Dépistage Prise en charge

30 Prise en charge Nobili et al J Hepatol 2013

31 Prise en charge: ce qui n aide pas Vitamine E Vitamin E & acide ascorbique Acide ursodeoxycholique Glitazones

32 Traitement: ce qui a fait ses preuves Modification style de vie Chirurgie

33 Traitement: ce qui a fait ses preuves Acide docosahexaenoique (DHA) contenu hépatique en graisses insulino-résistance ALT triglycérides IMC Amélioration histologique Durée: 16 mois Nobili et al 2011

34 Nobili et al J Hepatol 2013

35 Conclusion Maladie multifactorielle Impact sur l espérance de vie Suspecter si BMI>85% Dépister chez l enfant obèse ou en surpoids>10 ans Histologie différente de celle de l adulte Seul traitement efficace: modifications du style de vie Exclure autres maladies si absence de facteurs de risque pas d amélioration avec intervention

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38 Traitement: prise en charge multidisciplinaire en Suisse