DOSSIER DE DEMANDE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS en application du décret du 23 août 1985

Transcription

1 Photo DOSSIER DE DEMANDE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS en application du décret du 23 août 1985 (ce dossier concerne la recevabilité de candidature à la formation visée et l avis définitif de la commission pédagogique VAP) N de dossier Arrivé le Paiement Intitulé du diplôme visé..... Nom... Nom de Jeune Fille... Prénom(s)... Adresse Code Postal Ville... Fax N N INSEE. Date de Naissance. Lieu de Naissance... Département de Naissance... Nationalité... Situation de famille Célibataire Marié(e) Vie maritale Divorcée PACS Nombre d enfants à charge.. Dossier à retourner à : UNIVERSITE BORDEAUX MONTAIGNE Pôle Adultes en reprise d études Domaine universitaire PESSAC-CEDEX

2 Liste des Pièces à Fournir Une copie de la carte nationale d identité. Pour les étrangers, la photocopie certifiée conforme du titre de séjour résident ou salarié. 5 timbres au tarif en vigueur. 2 photos d identité (y compris celle de la page de garde du dossier). Lettre de motivation. Un CV détaillé Justificatifs des validations d acquis déjà obtenues à l Université concernée ou dans un autre établissement d enseignement supérieur. Copies des diplômes obtenus. Certificats de travail (photocopies). Copie des attestations de formations professionnelles qualifiantes. Règlement des frais de traitement du dossier (100 euros). (chèque à l ordre de l Agent comptable de l Université) Tout dossier incomplet ne sera pas examiné

3 3 NOM.... NOM DE JEUNE FILLE... PRENOM(S) NOM.... NOM DE JEUNE FILLE... PRENOMS N de Dossier.. Recevabilité du dossier en fonction des textes réglementaires en vigueur décret 1985 RECEVABLE OUI NON Commentaires pour dossier non recevable : Date Vice-présidente déléguée à l'insertion, l'orientation et la formation continue Le responsable pédagogique,

4 4 Situation Actuelle A. Vous exercez actuellement une activité professionnelle Dénomination sociale de l'entreprise... Adresse de l entreprise... Code Postal Ville Fax Fonction exercée Ancienneté dans cette entreprise... Type de contrat : CDI CDD AUTRE préciser... Temps plein Temps partiel préciser (pourcentage) B. Vous êtes actuellement en recherche d'emploi Etes-vous inscrit(e) au Pôle Emploi? OUI Date d'inscription.... Adresse de votre ALE... NON Vous percevez : aucune indemnité RSA Allocation Retour à l Emploi (ARE) Autre, préciser...

5 5 FORMATION INITITALE Années Intitulés diplômes Formations suivies Spécialité Etablissements fréquentés Diplômes Nom - Ville (Département) Obtenus* niveau * Indiquer la mention ou le rang obtenu (si possible)

6 6 FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE Années Intitulés des formations Durée Organismes Lieu de la formation

7 7 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Années Emplois occupés Fonctions exercées Entreprises Secteur d activité

8 8 EXPERIENCE PERSONNELLE Dates et durée Activités exercées Types d organismes Secteurs d activité

9 9 FINANCEMENT Prise en charge financière des frais de recevabilité de la VAP : Financement personnel Autres sources de financement (Fournir un justificatif) : Financement par l entreprise (à préciser) Financement par autres organismes (OPCA, Pôle Emploi) (à préciser) - Remarque concernant les frais : A partir du dépôt du dossier de recevabilité, le délai de rétractation permettant le remboursement des sommes déposées, à l exclusion des timbres, est de 15 jours francs. J atteste sur l honneur l exactitude des informations apportées et l authenticité des documents fournis dans ce dossier. Le Signature :

10 10 N de Dossier.. AVIS DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE (Transmis au Président de l'université) Intitulé de la formation Accord PROPOSITION de la Commission VAP Refus motivé.... Proposition alternative faite au candidat par la Commission. Le Président de la Commission... Le... Signature La Vice-présidente de la Commission Formation et Vie Universitaire, Signature Le