Endoscopie des sinus pour implantologues

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1 OMFS /2015-FR Endoscopie des sinus pour implantologues Prof. Dr Hans Behrbohm, Dr Steffen Köhler Privat-docent, Médecin-dentiste Wibke Behrbohm

2 1. Préambule : set pour la voie d abord par la fosse canine avant, durant et après l élévation du sinus. En raison de son taux de réussite élevé, l élévation du sinus fait partie aujourd hui du répertoire standard des implantologues. Alors qu il existe différentes techniques de voies d abord, le diagnostic global demeure le module préimplantologique le plus important. En odontologie, la tomographie volumique numérique (dentaire) DVT s est imposée. Après l évaluation de milliers de DVT, nous savons qu environ 35 % des patients examinés présentent des altérations pathologiques des sinus. Bien que fréquemment sans symptôme clinique, ces résultats doivent être pris en considération avant une élévation du sinus. L endoscopie de l espace maxillaire est ici indiquée aussi bien pour le diagnostic préopératoire, peropératoire que postopératoire, ainsi que pour la thérapie. Pour le traitement d un constat pathologique dans le sinus, plus particulièrement dans le récessus alvéolaire, la meilleure vision est offerte par une voie d abord par la fosse canine via un ou deux mini-trocarts. Il n y a aucun contact avec le tiers caudal de la paroi antérieure du sinus lors de cette procédure. Hosemann et al. (2003) ont pu montrer que les voies d abord rhinologiques habituelles à l espace maxillaire via une fenestration supra-turbinale présentaient un angle mort optique au niveau du récessus alvéolaire et du récessus prélacrymal. Tout cela a amené à réfléchir sur la technique éprouvée, mais abandonnée depuis des années, de l endoscopie de l espace maxillaire via la fosse canine. Des endoscopes plus puissants et plus fins sont désormais disponibles pour cette voie d abord. Fig. 1a Marquage de l anatomie topographique des sinus sur le patient rouge Point de sortie du nerf V2 droit noir Points de trépanation pour l endoscopie avec deux trocarts de 3 mm rouge hachuré Zone interdite du secteur à préserver du tiers caudal du sinus, réservée pour l élévation du sinus Fig. 1b Exposition de la fosse canine 2

3 2. Néo-renaissance de l endoscopie des sinus via la fosse canine La technique présentée ici offre un accès optique, atraumatique et très court au récessus alvéolaire, quasiment sous la membrane de Schneider. Par ailleurs, cette voie d abord s intègre dans la perspective d une implémentation dans le répertoire de l implantologue. Un cours pratique sur mannequin s avère très utile pour l apprentissage de la technique Évaluation des axes optiques et de l angle de vue avec endoscopes fins dans le sinus sur le mannequin Des examens ont été effectués à l Hôpital de la Charité de Berlin sur des modèles de têtes non fixés. Une endoscopie a été pratiquée dans quatre sinus avec différentes pneumatisations, avec à chaque fois une optique 0, 2,7 mm et une optique 30, 2,7 mm (KARL STORZ, Tuttlingen). Le but était de savoir si tous les récessus des sinus étaient visibles via deux ponctions hautes de la paroi du sinus et pouvaient être atteints avec les instruments. Tous les récessus ont pu être atteints, sans angle mort optique. Plus particulièrement, le récessus alvéolaire et le récessus prélacrymal étaient complètement visibles et pouvaient être atteints via le canal opérateur. Fig. 1c Marquage des points de trépanation Fig. 1d Trocarts 3 mm in situ Fig. 1e Manipulation durant la préparation sous contrôle visuel de l endocaméra et imagerie via le moniteur Fig. 1Photos : Dieter Jaeger

4 2.2. Phénomènes optiques Afin de saisir un maximum de zones périphériques, l optique doit tout d abord être glissée de quelques millimètres seulement au-delà de l extrémité du trocart. On obtient de cette manière une vue d ensemble du sinus que le spécialiste de l endoscopie doit tout d abord «visualiser» avant d étudier les différentes régions. Plus l endoscope demeure éloigné de la cible, plus le nombre de zones périphérique saisies sera important. Ceci permet une bonne orientation par rapport à de nombreux repères endoscopiques (p. ex. canal du nerf infra-orbitaire, mais également les systèmes vasculaires de la muqueuse). À profondeur de champ constante, on obtiendra un agrandissement significatif des détails en avançant l optique. L effet de grossissement permet alors d évaluer des détails avant que l opérateur ne s intéresse aux régions de l ostium et du récessus alvéolaire. Il s avère utile d acquérir la technique de l endoscopie avec endoscopes rigides et flexibles ainsi que la préparation para-endoscopique lors de cours dirigés sur mannequin. Fig. 2b (131) Vue de l ostium du sinus, optique 0, 3 mm Fig. 2c (122) Vue du récessus zygomatique droit, optique 0, 3 mm Visuali sation 0 1 Région de l ostium naturel 2 Plancher de l orbite 3 Paroi latérale 4 Paroi postérieure 5a Paroi médiane 5b Récessus prélacrymal 6 Récessus alvéolaire Le récessus zygomatique n est pas visible Fig. 2a Endo-anatomie du sinus droit : 1 Ostium, 2 Plancher de l orbite, 3 Paroi latérale, 4 Paroi postérieure, 5a Paroi médiane, 5b Récessus prélacrymal, 6 Récessus alvéolaire Fig. 2d (120) Partie crâniale du sinus avec le plancher d orbite et une proéminence plate du canal infra-orbitaire NV/2 dr., voile devant l ostium, optique 0, 3 mm Fig. 2e (138) Détail du récessus alvéolaire, racine dentaire, optique 30, 3 mm Fig. 2f Manipulation intracavitaire sous contrôle visuel de l optique 0 dans le récessus alvéolaire, racine dentaire, optique 30, 3 mm 4

5 3. Technique de l endoscopie des sinus via la fosse canine L intervention s effectue sous anesthésie locale sur le patient en position couchée ou semicouchée. L index est posé sur le point de sortie du nerf infra-orbitaire. La lèvre supérieure est soulevée avec le pouce de la même main. Procéder alors à une infiltration du nerf infra-orbitaire, p. ex. avec articaïne ou Xylocain (lidocaïne) 2% avec adrénaline (0,001%). L index posé sur la joue contrôle le positionnement correct de l infiltrat. Une faible quantité d anesthésique local est ensuite injectée dans la muqueuse de la fosse canine. Attendre quelques minutes. Faire soulever la lèvre supérieure par l assistant(e) avec deux petits crochets d après Langenbeck. Repérage des trois repères les plus importants : la canine délimite la fosse canine en médial. Tenir compte de la position du nerf infra-orbitaire en crânial. En caudal, préserver la crête alvéolaire avec la racine dentaire ou la région pour l élévation du sinus. Effectuer la trépanation médiane de la paroi faciale du sinus avec le trocart de 3 mm avec chemise en pratiquant des mouvements rotatifs avec l instrument dans la partie crâniale de la paroi faciale env. 4 mm sous le niveau du nerf infra-orbitaire. Éviter d appuyer avec le trocart, ce n est pas nécessaire. Le trocart est retiré après perforation et la chemise est introduite d environ 5 mm dans l espace maxillaire. Endoscopie du sinus avec l optique 0. Une endoscopie est ensuite successivement effectuée sur les différentes parties du sinus. Attention : une évaluation de l ostium du sinus est indispensable. Si l ostium est ouvert, l intervention endoscopique représente la thérapie définitive. Si l ostium est déplacé, un diagnostic par imagerie DVT ou CT est préconisé afin de déterminer une indication pour une opération de l os ethmoïde avec élargissement de l infundibulum ethmoïdal. Il est possible de tourner un peu le trocart afin de pouvoir déjà bénéficier d une visualisation orientée de la quasi totalité des régions du sinus avec l optique 0. En cas de récessus profond ou de pneumatisation étendue, une endoscopie peut être réalisée dans les angles difficilement visibles avec l optique 30 ou 45. Si l endoscopie est réalisée, p. ex. pour le contrôle endoscopique de la position d un augmentat et de la membrane de Schneider, une perforation est suffisante. Pour le traitement du sinus en prévision d une élévation du sinus, une deuxième trépanation peut être effectuée afin de permettre une opération bi-manuelle. Réalisation de la deuxième trépanation en tant que canal opérateur avec le deuxième trocart de 3 mm avec chemise à env. 1 cm en latéral de la première perforation. La préparation peut être effectuée via la deuxième perforation avec ou sans trocart. Les kystes peuvent être «harponnés» sous contrôle visuel avec un petit tube d aspiration à la pointe effilée, aspirés et ensuite retirés à l aide d instruments à préhension ou coupants. Lorsque l endoscopie est terminée, les deux perforations sont fermées avec une suture Vicryl 3 x 0 ou 4 x 0. 5

6 4. Exemple pratique La série de photos des figures 3a à 3h montre la procédure lors d une élévation du sinus sous contrôle endoscopique avec traitement simultané avec un implant 26 Fig. 3a OPG avant l implantation envisagée Fig. 3c Vue de coupe axiale du sinus gauche en DVT Fig. 3b Vue de coupe sagittale du sinus gauche en DVT Fig. 3d Ouverture du sinus et aspiration du kyste Fig. 3e Implant en 24 et insertion implant en 26 avec élévation du sinus Fig. 3f Implant en position finale Fig. 3g Vue endoscopique de l augmentation Fig. 3h Cliché de contrôle, OPG 6

7 5. Instruments Set classique pour endoscopie du sinus maxillaire via la fosse canine 7207 AA Optique HOPKINS à vision directe de 0, diamètre 2,7 mm, longueur 11 cm, autoclavable, avec conduction de la lumière par fibre optique incorporée, code couleur : vert 7207 BA Optique HOPKINS à vision foroblique de 30, diamètre 2,7 mm, longueur 11 cm, autoclavable, avec conduction de la lumière par fibre optique incorporée, code couleur : rouge 2x B Trocart de sinuscopie, extrémité biseautée, diamètre extérieur 3,3 mm, longueur de la chemise de trocart 7,5 cm, à utiliser avec les optiques HOPKINS de diamètre 2,7 mm Pince emporte-pièce pour os d après KERRISON, démontable, fixe, 90 coupe vers le haut par poinçon, diamètre 0,5 mm, longueur utile 17 cm U Pince à préhension, un mors mobile, diamètre 2,1 mm, longueur utile 10 cm, à utiliser avec le trocart X Pince à biopsie et à préhension d après STAMMBERGER, droite, chemise de la pince équipée d un canal central d aspiration, avec mandrin de nettoyage E, taille 1, avec raccord pour nettoyage, longueur utile 10 cm 7

8 Tube d aspiration d après RAZIER, avec mandrin et orifice d arrêt, avec graduations à 5 9 cm, 7 Charr., longueur utile 10 cm Ecarteur d après KOCHER-LANGENBECK, 25 x 6 mm, longueur 21,5 cm Ecarteur d après KOCHER-LANGENBECK, 35 x 8 mm, longueur 21,5 cm Accessoires supplémentaires pour sinuscopie interventionelle 7229 BA Optique HOPKINS à vision foroblique de 30, diamètre 2,7 mm, longueur 18 cm, autoclavable, avec conduction de la lumière par fibre optique incorporée, code couleur: rouge A Trocart de sinuscopie, extrémité en forme de bec, diamètre extérieur 5 mm, longueur de la chemise de trocart 8,5 cm, à utiliser avec les optiques HOPKINS d un diamètre de 4 mm Pince optique à biopsie et à préhension, souple, à utiliser avec l optique HOPKINS 7229 BA et les trocarts A/B 8

9 Systèmes d imagerie Système compact avec source de lumière LED TP100 FR TELE PACK X LED, unité vidéo endoscopique à utiliser avec les têtes de caméra monopuces KARL STORZ TELECAM et les endoscopes vidéo, avec source de lumière LED similaire au xénon, module de traitement numérique de l image, écran TFT LCD de 15" avec rétroéclairage LED et module de sauvegarde USB/SD, système de couleurs PAL/NTSC, alimentation V~, 50/60 Hz comprenant : Clavier USB en silicone, avec pavé tactile, français Clé USB, 8 Go Accessoires Tête de caméra monopuce TELECAM, système de couleurs PAL, immergeable, stérilisable au gaz, objectif à zoom parfocal intégré, f = mm (2x), 2 touches de fonction programmables 495 NA Câble de lumière à fibre optique, raccord droit, diamètre 3,5 mm, longueur 230 cm 9

10 KARL STORZ C-CAM et C-HUB La solution pour les cabinets privés Unité de commande C-HUB de la caméra, à utiliser avec C-CAM , le module électronique 8402 X ou les endoscopes vidéo CMOS compatibles, interfaces : USB 2.0, sortie S-vidéo (NTSC), prise réseau Tête de caméra C-CAM, 8 broches, tête de caméra CMOS monopuce, résolution 640 x 480, distance focale f = 20 mm, compatible avec C- HUB et C-MAC 8402 ZX D4 Source de lumière LED à pile pour endoscopes, à vissage rapide, puissance lumineuse > 110 lm / > 150 klx, autonomie > 120 min., poids 150 g env. prêt à l emploi, désinfection par simple essuyage, avec 2 photopiles P 10

11 6. Bibliographie BEHRBOHM H (1995) Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen Die Kieferhöhlenendoskopie Endo-Press, Tuttlingen, 19 S. BEHRBOHM H, KASCHKE O, NAWKA T ( 1997): Endoskopische Diagnostik und Therapie in der HNO Gustav-Fischer, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm, 184 S. BEHRBOHM H, SYDOW K, HÄRTIG W (1991) Experimentelle Untersuchungen zur Physiologie der Nasennebenhöhlen HNO 39: HOSEMANN W, SCOTT O, BENTZIEN S (2003): Evaluation of telecopes and forceps for endoscopic transnasal surgery of the maxillary sinus. American Journal of Rhinology: Vol 17, No. 5, Nous remercions Mme Evelyn Heuckendorf d avoir eu la gentillesse de mettre à notre disposition les échantillons anatomiques provenant de l Institut d Anatomie de la Charité, Berlin (Allemagne). Dénomination : Set d instruments pour endoscopie du sinus maxillaire et accessoires associés incluant toute la chaîne vidéo Destinataire : Professionnels de santé exerçant sur le territoire français Caractéristiques : pour l élévation du sinus avec voie d abord par la fosse canine Classe : I, IIa et IIb Marquage CE : 0123 Fabricant : KARL STORZ GmbH & Co. KG Informations bon usage et recommandations avant utilisation : il est indispensable de lire attentivement la notice d instructions et l étiquette du produit Date d élaboration ou de modification document : 04/2015 Copyright Reproduction interdite sans autorisation Il est recommandé de bien vérifier que les produits ont été réellement conçus pour les fins médicales en vue desquelles il est prévu de les utiliser. 11

12 KARL STORZ Endoscopie France S.A.S. 12, rue Georges Guynemer Quartier de l Europe Guyancourt, France Téléphone : +33 (0) Téléfax : +33 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Allemagne Postbox 230, Tuttlingen, Allemagne Téléphone : +49 (0) Téléfax : +49 (0) OMFS /2015/EW-FR

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