DÉSIR DE GROSSESSE ET HIV

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1 HIV ET GROSSESSE

2 DÉSIR DE GROSSESSE ET HIV Permettre parentalité sans diminuer la prévention Conseil préconceptionnel+++ Femme HIV +/homme hiv-: Conseil auto-insémination (recueil dans préservatif) Si délai: bilan classique puis AMP dans centre agrée (circuit à risque viral):parcours du combattant

3 homme HIV+ femme HIV -: Adoption et IA donneur: risque nul Techniques avec tt du sperme -critères de sélection strict (CD4 >200 à M-4 et M0 /ARN plasmatique stable sous traitement /charge virale dans plasma séminal < copies ) -Après traitement dans la fraction finale du sperme la détection de l ADN pro viral ou ARN doit être négative Difficultés: nombre de centres agrées limité Listes attentes Pb formation des professionnels Projets de recherche.. Chaque demande est recevable Clause de conscience: AMP peut être différé dans l intérêt de l enfant à naitre

4 FEMME ENCEINTE HIV+ Suivi pluridisciplinaire+++ Intérêt de la consultation préconceptionnelle Bilan de la maladie (CD4,charge virale) Pathologies associées (HCV..) Situation du conjoint Auto-insémination Choix du traitement antirétroviral (quand? lequel?) Lieu du suivi - Risque de transmission % sans traitement - entre 1997 et 2004 :<2% dans des conditions de prise en charge favorable -0,4 % actuellement si la charge virale au moment de l accouchement est < 50 copies

5 SUIVI PRÉNATAL Augmentation des cas de grossesse chez femme HIV+ La grossesse n influe pas sur la progression de la maladie Pas d embryopathie Suivis des enfants infectés: En 1986: 75 % de survie à 200 mois Aujourd hui: ces enfants vivent en bonne santé sous traitement 27 % des femme enceintes HIV + débutent leur grossesse avec tt antiviral 1996 AZT préventif pendant la grossesse 1998 AZT +3TC 2002 trithérapie proportion des femmes non traitées diminue ++

6 1/3 découverte en cs prénatale 2/3 sero positivité connue (femme traitée, non traitée ou non suivies) antirétroviraux 2 objectifs: Santé de la mère Prévention transmission mère /enfant Suivi interdisciplinaire cohérent et individualisé

7 Dépistage bilan déclaration de grossesse: dépistage volontaire Conseil, information Résultat donné en consultation

8 CALENDRIER En début de grossesse: Bilan de la maladie maternelle (CD4,charge virale) Pathologies associées (HCV,hep B,BW,toxo,CMV,IDR) FCV Récapitulatif des traitements antirétroviraux et autre Décision de poursuivre la grossesse ou non En cours de grossesse:teaming++ Choix du traitement, suivi clinique, tolérance Suivi régulier obstétrical (clinique et échographique habituel) Prévention de la prématurité (augmente le risque de transmission fœto-maternelle) En fin de grossesse: Voie d accouchement

9 LES ANTIRÉTROVIRAUX Certains sont risqués pour le fœtus (malformations, toxicité hémato AZT, cytopathie mitochondriales ) Risque pour la grossesse: diabète (inhibiteur des protéases) Risque pour la mère (acidose lactique DDI+d4T)/ immunoallergie (niverapine ) Efficacité maximale avec trithérapie (viracept, plus récemment lopinavir ):diminution la plus rapide de la charge virale

10 Problème de compliance: Nausées, vomissements Crainte des effets secondaires: informer +++ sans inquiéter Soucis de confidentialité si prise de traitement: pharmacovigilance chez l enfant à long terme (pb si enfant ne connait pas sero+ de sa mère) Ambivalence: droit de refuser le traitement et obligations vis à vis de l enfant

11 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE/ENFANT Mécanismes de transmission: Transplacentaire (micro transfusions: cu,hémorragies,chorioamniotites) Voie ascendante: infections cervicovaginales, RPM, accouchement Transmission max: au moment de la naissance et dans les jours précédents 1 objectif: diminuer la charge plasmatique: antirétroviraux au moment de l accouchement et /ou césarienne Jusqu en 1998 /césarienne réduit par 2 la transmission: augmentation du taux césariennes+++ Dernières années: diminution du taux de césariennes du fait trithérapie Après l accouchement: prophylaxie type post exposition Allaitement artificiel +++

12 RECOMMANDATIONS FRANÇAISES 2002 CD4 > 350 CD4 <350 Charge virale< RNA > AZT trithérapie charge virale détectable Césarienne 38sa ARN indétectable voie basse AZT néonatal

13 Prophylaxie: Grossesse: AZT mg/jr débuté au 6 mois Accouchement: perfusion AZT Nouveau né: AZT sirop 8 mg/kg/jr /6 semaines Si prise en charge tardive (grossesse non suivie /dépistage tardif): Urgence++ Attitude activiste Traitement maternel (même avant résultat) Renforcer traitement viramune Césarienne Traitement renforcé chez le nouveau né

14 POURQUOI ENCORE DES ENFANTS INFECTÉS? Etat immunitaire défavorable chez la mère (CD4 bas) Déroulement de la grossesse et de l accouchement prématurité diminue le temps d actions des antirétroviraux /chorioamniotite augmente passage du HIV Complications hémorragiques/ placenta praevia Inefficacité des antirétroviraux (résistance /compliance/pharmacocinétique) Pb d accès aux soins (pas de dépistage HIV, mauvais suivi, pb sociaux ) Séroconversion pendant la grossesse: charge virale très élevée++ Refus de dire au conjoint

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