Les implants dentaires non métalliques Encore une vision ou déjà la réalité?

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1 ISO 9001 et Certification SWISS MADE L implantologie dentaire est devenue une forme thérapeutique établie et ayant remporté un grand succès, notamment depuis quelques années. Chaque année, plusieurs centaines de milliers d implants dentaires sont posés, et cette tendance est à la hausse. D un point de vue purement dentaire, cet engouement s explique par les pronostics apparemment favorables qu offre cette modalité de traitement, dans une relation de confiance par ailleurs de plus en plus forte vis-à-vis des restaurations prothétiques sur implant (20). Or, la pose d implants, par exemple, pour la restauration d un édentement, permet également d éviter le recours au meulage des dents adjacentes, parfois tout à fait saines, avant la mise en place d un bridge. Cette technique invasive, indispensable pour cette dernière forme de traitement, peut justement avoir pour complication immédiate, mais aussi et surtout comme complication retardée, d entraîner une nécrose douloureuse, voire indolore et donc qui passe souvent inaperçue, des dents saines en question. Un foyer dentaire peut alors s installer! Or, ces foyers dentaires sont des champs perturbateurs qui, comme les ostites résiduelles non traitées, peuvent perturber l organisme aussi bien d un point de vue énergétique que bactérien. Les dents nécrosées qui ne sont pas diagnostiquées contiennent dans leur ancienne cavité pulpaire tous les tissus nerveux et vasculaires infectés et nécrosés. Des bactéries et des toxines (substances toxiques cadavériques) peuvent alors traverser l apex de la racine dentaire, mais aussi les nombreux petits canaux annexes existants, pour pénétrer dans le ligament alvéolo-dentaire et l os maxillaire et, de là, atteindre tout l organisme. Par ailleurs, les dents nécrosées peuvent entraîner d importantes perturbations énergétiques par le biais des méridiens. Aujourd hui, en implantologie dentaire, on utilise encore en majorité des implants en titane pur et en alliages Ti6Al4V (contenant du vanadium). Les composants pour ce type d implants peuvent aussi contenir de petites quantités de fer (Fe). Il s agit donc de corps métalliques, et on peut se demander si l utilisation de ce type d implants est indiquée ou judicieuse chez des patients ayant une allergie connue à certains métaux. Le dilemme Le dentiste moderne se trouve devant des priorités parfois contradictoires. D une part, il veut remplir sa mission professionnelle qui est d améliorer la situation dentaire de ses patients. Au sens classique de la médecine dentaire, cela implique aujourd hui non seulement la lutte contre la douleur, mais de plus en plus aussi l instauration (ou la restauration) de la fonction masticatrice et langagière, ainsi que l augmentation du confort et l amélioration de l aspect esthétique. Mais l approche thérapeutique holistique va encore plus loin, puisqu elle s efforce aussi de soulager un maximum l organisme et le système immunitaire. Cela passe par la suppression des métaux (notamment des obturations en amalgame à l aide de dispositifs de protection multiples, voir Fig. a-b), et des autres alliages dentaires susceptibles de perturber l organisme, ainsi que par une épuration des métaux (lourds), à la fois concomitante et ultérieure, par un cothérapeute de médecine complémentaire. Cette démarche comprend également le diagnostic de tous les foyers dentaires, des > 1

2 ostites résiduelles et de tous les autres foyers parodontaux, ainsi que leur élimination. Enfin, elle repose aussi sur le diagnostic ainsi que le traitement adapté des foyers perturbateurs fonctionnels (troubles de l articulation temporomandibulaire et malocclusions). Et après? Quels matériaux de substitution utiliser à la place des métaux retirés? Comment traiter les édentements? Faut-il poser une couronne sur des dents saines pour y ancrer une nouvelle prothèse ou plutôt poser des implants pour éviter le meulage de dents saines? Et fautil pour cela nécessairement intégrer un «corps étranger» en titane dans l os maxillaire? Ne serait-il pas possible plutôt d utiliser des implants non métalliques en céramique d oxyde de zirconium pour éviter une nouvelle exposition à des métaux? Le titane et la zircone Le titane (Ti) et la zircone (Zr) sont des éléments chimiques / atomes du système périodique, réminiscence des cours de chimie ou de physique. Par «élément chimique», on entend un type d atomes ayant le même numéro atomique. Le titane et le zirconium, pour utiliser le nom chimique correct, sont donc des atomes qui sont fondamentalement différents. Ils ont cependant en commun d être tous deux des métaux dans leur forme atomique. Le titane est un métal de transition qui appartient au même groupe que le chrome, le cobalt et le nickel, par exemple. Les atomes titane du titane pur, mais aussi des alliages de titane, sont agencés dans un «réseau métallique», qui se caractérise par la présence d électrons libres et par une «mobilité» au niveau atomique. C est de là que le titane tire ses propriétés métalliques typiques, telles qu une conductibilité élevée de l électricité et de la chaleur, une tendance élevée à la corrosion, un brillant métallique et une certaine élasticité. Fig. 1a :: digue et sonde d O2 sur le patient Fig. 1b :: masque de protection, sonde O2, digue Le zirconium appartient au même groupe que l argent, par exemple, bien que cela n ait aucun impact clinique, puisque, dans les applications dentaires, le zirconium est utilisé exclusivement sous une forme moléculaire modifiée. Le zirconium est utilisé notamment pour la fabrication d implants en céramique d oxyde de zirconium. Celle-ci est fabriquée dans un minéral appelé silicate de zirconium (ZrSiO4), également appelé à tort «oxyde de zirconium». Sous cette forme, le zirconium, originellement un «métal», perd ses propriétés métalliques, car il se trouve non pas dans un réseau métallique (comme le titane), mais dans un réseau cristallin extrêmement stable et de faible réactivité. À titre de comparaison, c est la même chose par exemple avec le Na (sodium) et le Cl (chlore), deux éléments extrêmement nocifs, qui, sous leur forme moléculaire (NaCl2) connue aussi simplement comme sel de table, ne sont pourtant pas dangereux. > 2

3 Du fait de ses excellentes propriétés mécaniques, le titane est très résistant, pour un poids minime. Comme le titane pur réagit immédiatement avec l oxygène (O2) à la surface, il y est converti en (di)oxyde de titane (TiO2). Cette «cape d invisibilité» chimique explique sans doute pourquoi les implants en titane s intègrent très bien à l os maxillaire (ostéointégration) au sens dentaire classique. Cette couche d oxyde est toutefois extrêmement mince. En odontologie, le zirconium est utilisé sous forme de céramique de dioxyde de zirconium, fabriquée en silicate de zirconium. Il s agit d une céramique haute performance très résistante qui ne possède plus aucune propriété métallique, mais qui semble en revanche présenter l excellente biocompatibilité attendue de tous les matériaux céramiques. Effets du titane et de la zircone sur l organisme Les propriétés du titane et des alliages de titane, ainsi que leurs effets éventuels sur l organisme Dr. med. dent. Martin Lambrich, MSc maîtrise en implantologie dentaire, parodontologue certifié, spécialités : implantologie (non métallique), parodontologie, médecine dentaire holistique, prothésie tout céramique. Affiliations : DGI, DGP, DGZMK, APW. Activités professionnelles en Allemagne et dans d autres pays européens ; depuis 2000, pratique de la médecine dentaire à Meersburg am Bodensee. Contact : Von-Laßberg-Str. 23, D Meersburg (Allemagne) Tél. : +49 (0)7532 / 2900, Fax : +49 (0)7532 / ont été étudiés de façon approfondie (9). Dans les fluides corporels tels que la salive, les matériaux métalliques subissent principalement une corrosion électrochimique (15). Même les implants dentaires en titane (Fig. 2) se corrodent dans le milieu buccal humide et acide, libérant des composés dans les tissus avoisinants, ce qui semble entraîner une accumulation plus forte de leucocytes dans ces tissus adjacents (6). On se demande actuellement si des concentrations localement élevées en fluorures, comme c est le cas après l application de gels fluorés par exemple, peuvent entraîner une dissolution augmentée de la couche d oxyde sur les implants en titane, ce phénomène étant renforcé par un ph faible dans la cavité buccale (16, 17). Labor et al. (7) ont décrit dès 1991 des réactions d allergies potentielles au titane. En 1994 (19) et en 1996 (1), d autres groupes de chercheurs ont rapporté, dans le cadre de travaux indépendants, des concentrations augmentées de titane dans les ganglions lymphatiques adjacents autour des implants en titane. Dans leurs études, Stejskal et Stejskal (13) semblent arriver à la conclusion que le titane pourrait éventuellement déclencher une immunomodulation non spécifique et des maladies auto-immunes. Valentine-Thon et Schiwara (18) ont effectué en 2003 des tests de transformation lymphocytaire (tests LLT) in vitro, dont les résultats semblent confirmer cette suspicion. L insertion d implants métalliques semble provoquer la libération puis la circulation d ions métalliques, ce qui se traduit notamment par leur accumulation dans les tissus à proximité de l implant, mais aussi dans d autres organes plus éloignés (2, 10). Cette accumulation semble tout particulièrement importante dans les poumons (12). > 3

4 D après Gauss (3), qui a été repris par Guggenbichler (5), les implants en titane pourraient être responsables de multiples perturbations. Gauss a ainsi émis l hypothèse selon laquelle le titane surchargerait la rate. Cet organe étant, en médecine chinoise traditionnelle (MCT), l un des principaux sites de l alimentation (un organe central de la constitution acquise), sa surcharge aurait pour conséquence un affaiblissement ou une obstruction du «centre». L auteur suggère, par ailleurs, une perturbation de l os maxillaire qui, toujours selon la MCT, appartiendrait au groupe fonctionnel des reins. Comme, en MCT, les reins sont considérés comme la souche de la constitution congénitale, il se produirait alors une perturbation énergétique particulièrement sévère. Les implants en céramique d oxyde de zirconium (Fig. 3) se caractérisent par l absence de propriétés physiques et électrochimiques indésirables, et notamment l absence de charge électrique et de conductibilité. En outre, il est important de préciser qu ils n entraînent pas d «effet d antenne», qui peut se produire en présence de corps métalliques implantés dans la bouche, ce qui est un aspect non négligeable à notre époque de la pollution électromagnétique. Le concept thérapeutique Les implants céramiques sont en principe insérés dans l os maxillaire selon la même méthode que pour les implants en titane. L implantologue expérimenté préféra toujours proposer à son patient un traitement le plus doux possible et opter pour une approche thérapeutique miniinvasive afin de réduire au minimum le traumatisme chirurgical. Une telle démarche peut, dans certains cas adaptés, être concrétisée, par exemple, à l aide de gabarits de perçage fabriqués par ordinateur et avec des logiciels de navigation (type Robodent). Ceux-ci permettent d effectuer l implantation sans ouverture chirurgicale trop importante des tissus mous buccaux (chirurgie sans lambeau en transmuqueux, Fig. 4). Les œdèmes postopératoires ou le risque éventuel de saignements sont alors minimisés. Fig. 2 :: surface d un implant en titane Fig. 3 :: vue d ensemble d un implant en oxyde de zirconium Si la qualité osseuse est très bonne et la stabilité primaire élevée, les implants en céramique peuvent aussi être munis d une couronne non métallique (temporaire à long terme) directement après l insertion, à des fins esthétiques, et ce notamment sur les dents antérieures. Cette option existe aussi pour la région latérale. La restauration différée après au plus tard trois mois de cicatrisation dans la mâchoire inférieure et six mois dans la mâchoire supérieure s est toutefois avérée être la méthode la plus sûre. Pendant cette phase «d intégration», les implants en céramique sont protégés contre toute mise en charge. Cette protection est très importante en raison du design monobloc des implants et car le pilier d implant dépasse de la gencive après la mise en place de l implant dans la mâchoire. La protection est assurée par le port de barres ou de prothèses > 4

5 de protection sans métal. Le concept monobloc des implants tout céramique en oxyde de zirconium les démarque de la plupart des implants en titane. Il a deux avantages : après la cicatrisation, une nouvelle opération chirurgicale pour l exposition de l implant devient superflue, et il y a zéro espace entre l implant et le pilier. Dans les implants en titane en deux parties, des piliers sont vissés après l exposition et avant la restauration prothétique. Dans cette méthode, il reste toujours un petit espace microscopique au niveau du point de connexion, qui peut, en cas de contamination bactérienne, entraîner une inflammation sous-gingivale chronique au moins sous-jacente. Par ailleurs, une complication tardive (4) par détachement ou rupture de la vis de connexion entre le pilier et l implant est exclue. Enfin, l implant en zircone est restauré avec une restauration prothétique tout céramique non métallique (couronne / bridge). Dans le choix du ciment, il vaut mieux si possible utiliser un ciment sans résine et éviter les systèmes adhésifs. Idéalement, un ciment compatible sera choisi à l issue de tests des matériaux effectués par un praticien en médecines naturelles cela présuppose que les méthodes de tests adaptées sont connues! En résumé, on peut dire que les expériences acquises depuis quelques années avec les implants monoblocs non métalliques tout céramique en oxyde de zirconium semblent tout à fait positives aussi bien pour la restauration de petits (Fig. 5ab) que de grands (Fig. 6) édentements (8, 10). Quand le praticien dispose d une expérience suffisante dans ce concept d implantation et lorsque les conditions anatomiques favorables sont réunies, ces implants présentent un taux de réussite thérapeutique aussi élevé que celui des implants en titane, avec toutefois les avantages associés à la restauration non métallique. Enfin, on peut aussi mentionner l excellente compatibilité de la surface céramique en oxyde de zirconium avec les tissus mous. De fait, l utilisateur est désormais en mesure de proposer une alternative de traitement prothétique tout céramique à ses patients, notamment à ceux ayant des antécédents d allergie aux métaux. Cette approche thérapeutique semble tout particulièrement indiquée lorsqu il y a une volonté d intégrer le traitement implantaire dans un concept de soins holistiques, où le nonrecours aux prothèses métalliques est une priorité absolue. Fig. 4 :: navigation de l implant assistée par ordinateur type Robodent. Fig. 5 :: couronne tout céramique sur implant tout céramique Fig. 5b :: implant et couronne tout céramique sur un cliché de radiographie numérique Fig. 6 :: implants en céramique d oxyde de zirconium destinés à accueillir un bridge de grande taille > 5

6 Bibliographie 1. Bianco, PD, Ducheyne, P, Cuckler, JM: Local accumulation of titanium released from a titanium implant in the absence of wear. J Biomed Mater Res 1996;31: Ferguson, AB., Laing, PG., Hodge, ES.: The Ionisation of Metal Implants in Living Tissues. J Bone and Joint Surgery 1960:42, Gaus, H: Der Traum von den dritten Zähnen Das Implantat unter holistischer Betrachtung. CO MED Fachmagazin 2001; (12): 66 ff. 4. Goodacre, CJ, Berna G, Rungcharassaeng K, et al.: Clinical complications with implants and implant prothesis. J. Prosthet Dent 2003; 67: Guggenbichler, N: Ganzheitsmedizinische und psychosomatische Aspekte zur (Un-) Verträglichkeit von Materialien Beispiele aus der zahnärztlichen Praxis unter spezieller Berücksichtigung des Werkstoffs Titan. CO MED Fachmagazin 2007; (2): Jorgenson, DS, Centeno, JA, Mayer MA, Topper MJ, Mullick FG, Manson PN: Have You Seen This? Leucocyte Response to Titanium Implants; Toxicologic Pathology Forum 1996; (24/5): Lalor, PA, Revell, PA, Gray, AB, Wright, S, Railton, GT, Freeman, MA: Sensitivity to titanium. A cause of implant failure? Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1991;73: Lambrich, M: Ästhetisch und beständig: Metallfreie Implantate. ZWP 2006; (2): Ludwig, CS: Atomabsorptionsspektrometrische Untersuchungen von Zahnfleischarelen in der Umgebung zahnärztlicher Implantate. Dissertationsschrift 2006; Universität Leipzig: Mellinghoff, J: Erste Ergebnisse zu dentalen Schraubenimplantaten aus Zirkonoxid. Z Zahnärztl Impl 2006;22(4): Pierini, G, Fini, M, Giavaresi, G, Dallari, S, Brayda, BM, Rocca, M, Nicoli, AN, Giardino, R.: Atom absorbtion spectrophotometry (AAS) for the evaluation of metallosis in prostheses and artificial organs: a new approach. Int J Artif Organs 1999;22(7): Schliephake, H, Reiss, J, Urban, R, Neukam, FW, Günay, H.: Freisetzung von Titan aus Schraubenimplantaten. Z Zahnärztliche Implantol 1991 (VII); Stejskal, J, Stejskal, VD: The role of metals in autoimmunity and the link to neuroendocrinology. Neuroendocrinol Lett. 1999;20: Steinebrunner, L, Wolfart, S, Bössmann, K, Kern, M: In vitro evaluation of bacterial leakage along the implant-abutment interface of different imlant. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2005;13: Strassl, H: Experimentelle Studie über das Verhalten von titanbeschichteten Werkstoffen hinsichtlich der Gewebekompatibilität im Vergleich zu anderen Metallimplantaten. Osterr Z Stomatol. (1977): 75 (3), Strietzel, R: Einfluß von fluoridhaltigen Zahnpasten auf Titanoberflächen. ZWR 1994; 103 (2): Strietzel, R, Hösch, A, Kalbfleisch, H, Buch, D: In Vitro Corrosion of Titanium. Biomaterials 1998; 19: Valentine-Thon, E, Schiwara, HW: Validity of MELISA for metal sensitivity testing. Neuroendocrinol Lett. 2003;24: Weingart, D, Steinemann, S, Schilli, W, Strub J.R., Hellerich U., Assenmacher J., Simpson J.: Titanium deposition in regional lymph nodes after insertion of titanium screw implants in maxillofacial region. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1994;23: Wismeijer, D, Vermeeren, I, van Waas, MA: Patient satisfaction with overdentures Supported by onestage TPS implants. Int J Oral Maxillofac. Implants 1992;7:51-55 > 6

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