RISQUE J identifie les risques à partir

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1 ANALYSE SITUATION CLINIQUE RISQUE J identifie les s à partir - des données patient (1) (Données générales, histoire de la maladie, ATCD médicaux et chirurgicaux, traitement en cours, résultats d examens) - des données chirurgie (2) (Technique spécifique- s spécifiques- s standards) - des données anesthésie (3) (contexte- protocole-technique) Je précise le niveau de chaque est-ce qu il est faible, ou majeur? J argumente pourquoi Comment j argumente? Je mobilise les connaissances théoriques et j utilise mes connaissances d expérience Je m informe de l existence de recommandations professionnelles à ce sujet CONSEQUENCES du J identifie les problèmes ou les conséquences que chaque peut avoir pour le patient Je précise à quel moment de la PEC anesthésique plus particulièrement Je module chaque problème ou conséquence est-ce qu il est majoré ou minoré pour ce patient? Je vérifie auprès du patient et dans son dossier les éléments qui me permettront de moduler le problème IMPERATIFS DE PRISE EN CHARGE J en déduis mes actions : les matériels que je vais préparer et vérifier- la surveillance clinique et paraclinique que je vais effectuerl anticipation que je vais avoir dans la gestion de l anesthésie (actions - préparation- surveillance vigilance) je précise à quel moment de la PEC du patient, pré, per post. Page 1 sur 16

2 Paramètre Données (1) ANALYSE DU TERRAIN DES DONNEES PATIENT Données générales du patient Précision vigilance particulière Statut Age..ans Particularité physio Poids = kg Taille = cm BMI ou IMC = poids/ (taille en m) ² =.. en kg/m² Habitus majeur mineur sous tutelle déficience psychologique autre adulte jeune femme enceinte personne âgée : <50 ans entre 50 et 70 ans > 70 ans < 19 kg/m² (dénutrition) < 25 kg/m² (normal) entre 25 et 30 kg/m² (surcharge pondérale) > 30 kg/m² (obésité) > 40 kg/m² (obésité morbide) tabac alcool drogues dures autre Page 2 sur 16

3 Contexte chirurgical- Histoire de la maladie (Si besoin, préciser les circonstances ayant pour conséquences la chirurgie dont le patient va bénéficier) Classification ASA Classification NYHA (retentissement fonctionnel d une cardiopathie) Eléments cliniques prédictifs du cardiovasculaire ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 U NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4 Risque majeur Risque intermédiaire Risque Patient en bonne santé Exemple : hernie inguinale chez un patient sans autre affection Patient présentant une atteinte e d une grande fonction Exemples : bronchite chronique, HTA e Patient présentant une atteinte sévère d une grande fonction, non invalidante Exemples : angor stable, obésité morbide Patient présentant une atteinte d une grande fonction, invalidante et mettant en jeu le pronostic vital Exemples : Angor instable, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance respiratoire Patient moribond dont l espérance de vie est inférieure à 24 heures, avec ou sans intervention Exemple : rupture d anévrysme de l aorte avec grand état de choc Si l intervention est pratiquée en urgence, un U est ajouté à la classe ASA Patient présentant une pathologie cardiaque sans limitation de l activité physique Patient présentant une pathologie cardiaque entraînant une légère limitation de l activité physique. L activité physique ordinaire s accompagne de fatigue, palpitation, dyspnée ou douleur précordiale. Patient présentant une pathologie cardiaque entraînant une limitation patente de l activité physique. Pas de signe au repos. Une activité physique mineure entraîne fatigue, palpitation, dyspnée ou douleur précordiale. Patient présentant une pathologie cardiaque entraînant l impossibilité de toute activité physique. Les signes d insuffisance cardiaque ou d angor peuvent être présents au repos. Les signes augmentent lors de toute activité physique. -sd coronarien aigu (IDM < J 30, Angor instable ou sévère) - Insuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme graves -Valvulopathies sévères Angor stable, ATCD d'idm, insuffisance cardiaque, diabète, Insuffisance rénale > 70 ans, HTA non contrôlée, BBG, HVG Page 3 sur 16

4 ATCD chirurgicaux Paramètre Identification problème(s)-(s) Précision vigilance particulière déjà opéré jamais opéré ATCD médicaux pathologies Pathologie Antécédent Définition et répercussions physiopathologiques Classification de la pathologie incidence actuelle pour le patient (faire le lien avec les bilans sgexamens complémentaires) Identification problème(s)- (s) dans le contexte d anesthésie Niveau de Période péri opératoire ( plus spécifiquement à quel moment de la PEC) Actions- impératifs de PEC faible majeur induction per opératoire extubation transfert bloc Post opératoire immédiat Post op moyen terme Page 4 sur 16

5 faible majeur induction per opératoire extubation transfert bloc Post opératoire immédiat Post op moyen terme faible majeur induction per opératoire extubation transfert bloc Post opératoire immédiat Post op moyen terme Page 5 sur 16

6 Analyse des s dans le contexte d anesthésie Paramètre Ventilation au masque Données patient âge>55ans obésité édentation ronflement barbe diabète cou court et épais ATCD traumatisme-chirurgiebrûlure-irradiation cervico-facial Identification problème(s)- (s) Risque de ventilation difficile faible majeur Niveau de impératifs de PEC : Actions-vigilance (sur prescription MAR, protocole de service- sur rôles IADE) Intubation Anxiété anomalie anatomique faciale ATCD apnée, SAS, ronflement, troubles sommeil réduction de la mobilisation ATM DTM < 60mm Ouverture bouche < 35 mm protusion dentaire, prothèse Mallampati >2 réduction de la mobilité cervicale ATCD de VMD ATCD d intubation difficile BMI > 35 kg/m² Contexte d urgence Chirurgie à forte symbolique Chirurgie ambulatoire Consommation de tranquillisant EVA >60 sur 100 Risque d intubation difficile Niveau d anxiété anxiété trait (personnalitécaractère) anxiété état (en lien avec la situation d hospitalisation) faible majeur faible majeur Allergie NVPO ATCD allergie Allergie alimentaire Multi-opéré Allergie latex ATCD rhume des foins, eczéma, asthme Autres sexe féminin non fumeur ATCD de NVPO morphinique post opératoire Risque allergique Risque de NVPO Score Apfel =.. sur 4 items faible majeur faible majeur Page 6 sur 16

7 SYNTHESE ANALYSE PATIENT Je retiens quoi pour ce ou cette patient(e)? Quels sont les éléments qui me paraissent importants? Comment je peux, en quelques lignes synthétiser l analyse des données patient? Page 7 sur 16

8 (2) ANALYSE DU CONTEXTE CHIRUGICAL En quoi consiste la chirurgie? Présentation de la chirurgie (cf «fiche technique chirurgicale») Durée estimée de l intervention? Position per opératoire : préciser si changement de position Les temps opératoires : déterminer les «grands» temps opératoires qui permettront d anticiper les temps douloureux et/ou à rapports anatomiques : nerfs, vaisseaux, organiques ce qui permettra de déterminer, moduler le niveau de hémorragique, infectieux, réflexogène Chirurgie haut Facteurs opératoires prédictifs du cardiovasculaire Urgence majeure Chirurgie longue durée avec hémodynamique (abdo, thx, tête, cou) Chirurgie aortique ou vasculaire Chirurgie intermédiaire Chirurgie faible Chirurgie réglée (Carotide, ORL, abdominale, orthopédique, prostate, thorax) Cataracte Chirurgie superficielle Chirurgie sein Endoscopie Page 8 sur 16

9 Risques spécifiques à la chirurgie Ou techniques chirurgicales spécifiques ayant une incidence pour le patient Problème ou Conséquences du problème ou du Période péri opératoire ( plus spécifiquement à quel moment de la PEC) per opératoire Modulation du en lien avec les données ATCD patient majore le Impératifs de PEC Actions- vigilances (sur prescription MAR, protocole de service- sur rôles IADE) Post opératoire per opératoire majore le Post opératoire per opératoire majore le Post opératoire per opératoire majore le Post opératoire Page 9 sur 16

10 Risques «standards» à la chirurgie Problème ou Infectieux faible majeur Conséquences du problème ou Période péri opératoire ( plus spécifiquement à quel moment de la PEC) Per op Post op Modulation du en lien avec les données ATCD patient majore le Impératifs de PEC Actions- vigilances (sur prescription MAR, protocole de service- sur rôles IADE) Hémorragique - saignement Per op Post op majore le faible majeur Hypothermie faible majeur Per op Post op majore le Réflexogène faible majeur Per op Post op majore le Page 10 sur 16

11 Douleur faible majeur Per op Post op majore le Complications thrombo emboliques Per op Post op majore le faible majeur Complications en lien avec la position opératoire Per op Post op majore le faible majeur Autres Per op Post op majore le faible majeur Page 11 sur 16

12 SYNTHESE ANALYSE CHIRURGIE Je retiens quoi pour cette chirurgie? Quels sont les éléments qui me paraissent importants? Comment je peux, en quelques lignes, synthétiser l analyse des données de la chirurgie pour ce ou cette patient(e)? Page 12 sur 16

13 (3) ANALYSE- ARGUMENTATION DU CONTEXTE D ANESTHESIE Argumentation de la technique et s de complications pour le patient ELEMENTS DU PROTOCOLE IMPERATIFS DE PEC SPECIFIQUES ACTIONS VIGILANCES (sur prescription MAR, protocole de service- sur rôles IADE) Nature de l anesthésie AG programmée ALR urgence PERI ambulatoire RACHIS AL autres Mode ventilatoire VC paramètres réglés PC VS AI PEEP autres Prise en charge des voies aériennes IOT précision fixation INT ML autres Page 13 sur 16

14 Argumentation du protocole d anesthésie et s de complications pour le patient (1) ELEMENTS DU PROTOCOLE IMPERATIFS DE PEC SPECIFIQUES ACTIONS- VIGILANCES (sur prescription MAR, protocole de service- sur rôles IADE Gestion de l anxiété pré opératoire (Préciser la nature des agents pharmacologiques retenus et leur mode d administration) Accueil patient Stratégie pré anesthésique (traitement en cours, arrêt traitement, ttt spécifique ) Jeune pré opératoire (consignes standard ou particulière) Vérification dans dossier et/ou patient Induction -Hypnotique -Morphinique -Curare -Autres Entretien -Hypnotique -Morphinique -Curare -Autres Antibioprophylaxie Page 14 sur 16

15 ELEMENTS DU PROTOCOLE Argumentation du protocole d anesthésie et s de complications pour le patient (2) IMPERATIFS DE PEC SPECIFIQUES ACTIONS- VIGILANCES (sur prescription MAR, protocole de service- sur rôles IADE) (Préciser prescription effective sur le dossier) Monitorage Conditionnement Abords vasculaires (nature et nombre) Robinet, rampes ) Systèmes de recueil (sonde vésicale, SNG ) Autres Réanimation per opératoire (nature, quantité) Prévoir remplissage (nature ) Stratégie transfusionnelle PEC standard (chek list) PEC spécifique Prise en charge de la douleur post opératoire paracétamol anti inflammatoire morphinique Autres Page 15 sur 16

16 PEC transfert et post op. immédiat Risques de complications spécifiques pour le patient Eléments de la PEC RISQUES SPECIFIQUES IMPERATIFS DE PEC (sur prescription MAR, protocole de service- sur rôles IADE) Transfert monitorage ECG Monitorage SpO2- FC Obus O2 + ballon souple autre Accueil en SSPI (ou autre) (Précisez la PEC immédiate) Surveillan ce SSPI Risques en lien avec le patient Standards dans la continuité de l anesthésie : Spécifiques en lien avec les ATCD : Risques en lien avec la chirurgie Risques autres Sortie de SSPI Page 16 sur 16