LE CANCER DU PANCRÉAS LOCALEMENT AVANCÉ

Transcription

1 LE CANCER DU PANCRÉAS LOCALEMENT AVANCÉ Michel Ducreux Insitut Gustave Roussy Villejuif,FRANCE 1/28

2 Le cancer du pancréas. Histoire naturelle: Survie à 3 ans < 5% Maladie métastasée d emblée: 40% Formes localement avancées: 30-40% Résécabilité < 20% Survie à 5 ans après chirurgie: 15-20% 2/28

3 Trois situations cliniques RESECTABLE Lesions Locally Advanced BORDERLINE Lesions UNRESECTABLE Lesions No distant metastasis No vessel encasement or abutment Clear fat plans No distant metastasis Resectable SMV/Portal vein involvement Abutment of Hepatic Artery Abutment of SMA <180 Distant metastasis Unresectable SMV/Portal vein involvement SMA Encasement >180 Celiac abutment 3/28 Callery et al. Expert consensus statement Ann Surg Oncol 2009 National Comprehensive Cancer Network

4 Progrès majeurs de la chirurgie Reconstruction portale (n=111) Survie en fonction type de reconstruction Pas de difference! Müller et al., J Gastrointest Surg /28

5 La chirurgie peut faire des exérèses étendues 5/28

6 La radiothérapie a aussi fait des progrès Radiothérapie : Cobalt 60 6/28

7 7/28

8 Progrès de la chimiothérapie En phase métastasée 5FU Gemcitabine Gemcitabine + erlotinib Folfirinox Echec de nombreuses combinaisons + cytotoxiques + antiangiogéniques + anti-egfr + autres thérapies ciblées Quid avec la RT-CT?? 8/28

9 Utilisations cliniques de la RT-CT 9/28

10 La RT-CT est supérieure à Aucun traitement Une seule étude dans la littérature Schinchi patients Contrôle SG: 6,4 mois 50,8 Gy-5FU 200 mg/m²/j x 5 sem puis 5 FU bolus SG: 13,2 500 mois mg/m²/sem jusqu à P progression < 0,01 10/28

11 La RT-CT est supérieure à La radiothérapie seule 11/28

12 La RT-CT supérieure à La chimiothérapie??? Les anciens temps.. Ref essai n pts RT CT conco CT entretien SG GITSG 43 A: - - 5FU STZ MMC 7, B: 54 Gy 5FU 5FU seul 9,7 Hazel A: - B: 46 Gy - 5FU b 5FU Methyl CCNU 5FU Methyl CCNU 7,8 7,3 Klaasen A: - B: 40 Gy - 5FU 5FU 5FU 8,2 8,3 12/28

13 La RT-CT supérieure à La chimiothérapie??? Les temps modernes. Ref essai n pts RT CT conco CT entretien SG Chauffert 119 A: - - Gemcitabine B: 60 Gy 5FU + CDDP Gemcitabine 8,6 Loehrer A: - B: 50,4 Gy - Gemcitabine Gemcitabine Gemcitabine 9,2 11 Ioka A: - B: 50 Gy - Gemcitabine Gemcitabine Gemcitabine 12,2 12,8 13/28

14 Vers une super-gemcitabine?? CO1-101, nouvelle molécule avec une chaine grasse liée Pas de besoin de transporteur hent1 spécifique 14/28

15 Effet symptomatique de la RT-CT Etude de Schinchi RT-CT versus BSC Allongement médiane de survie Meilleur performance status moyen (P< ), augmentation de la durée de contrôle de la douleur Moins de journées d hospitalisation 15/28

16 Un problème de stratégie???? 16/28 Yang CA et al. CA Cancer J Clin 2005 Li G et al; Lancet 2004 Shapiro TM et al. Ann Surg 1975

17 Induction CT, RT-CT 17/28

18 Un exemple plus récent Leone 2012 Gemox suivi de Gem radiothérapie 39 patients dont 15 borderline 2 progressions Médiane PFS: 10,2 mois Survie globale 16,7 mois 18/28

19 Schéma essai LAP07 Bras A1 : Bras A2 : Bras B1 : Bras B2 : EVALUATION : non progressive EVALUATION : non progressive CRT CRT EVALUATION EVALUATION EVALUATION 902 patients required 600 to R2, 20/month until Progression until progression R1 R2 3 infusions of gemcitabine (1000 mg/m 2 ) capecitabine irradiation 19/28 Erlotinib 100 mg/d when combined with Gem 150 mg/d as maintenance therapy Secondary surgery allowed in each arm at any time

20 20/28 Améliorer la radiothérapie??

21 Le pancréas: un organe profond 21/28

22 Le colimateur Pour l IMRT (merci à F Mornex) 22/28

23 23/28 Volume en conformationel

24 24/28 Le même en IMRT

25 IMRT Les études en IMRT ont montré des résultats favorables en termes de toxicité. «une bonne technique pour irradier le pancréas» Un moyen prometteur pour intensifier le traitement sans augmenter la toxicité Pas de besoin spécifique d irradiation d un volume supplémentaire de «drainage ganglionnaire» GEM+IMRT prometteur,survie médiane 23 mois IMRT et Stéréo peuvent être combinées 25/28 Ben Josef, JCO 2009

26 Accélérateur linéaire X Rays pour traitement X Rays pour position 26/28

27 Stéréo-radiothérapie, puissant et efficace 27/28 Seminars in Radiation Oncology 2005; 15(3)

28 Conclusion Le traitement du cancer du pancréas localement avancé reste difficile Cas de résections secondes exceptionnels Guérison encore plus exceptionnelle Impossible de savoir si la RT-CT apporte quelque chose à la CT seule Place du Folfirinox: essai NEOPAN PHRC 2012 Gem suivi de cape + RT Folfirinox suivi de cape + RT Et puis: La chirurgie s améliore, La RT s améliore, la CT s améliore 28/28