Adénocarcinome du pancréas. Diagnostic et bilan pré-thérapeutique

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1 Adénocarcinome du pancréas Diagnostic et bilan pré-thérapeutique Benoît Dupas La Palmyre SIAD 17 mai

2 Adénocarcinome du pancréas 1. Le diagnostic positif : - quelle imagerie en 2014? 2. Les critères de non résécabilité : - indiscutables - discutables : borderline 3. Les patients résécables - l indispensable de l imagerie - ses limites 2

3 Groupe de 15 experts multi-institutionnels -Société Américaine de Radiologie Abdominale- Conférence de consensus : Chicago novembre 2011 standardiser la sémiologie / termes descriptifs établir un statut de résécabilité 3

4 ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE Patients résécables au diagnostic initial : 15% - 20% Résection R2 : pas de bénéfice de survie Imagerie initiale +++ rôle primordial dans la décision thérapeutique Varadhachary GR et al Ann Surg Oncol 2006 Hernandez J et al Ann Surg 2009 Tamm EP et al Radiol Clin North Am

5 ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE NCCN consensus (National Compréhensive Cancer Network) = critères de résécabilité en l absence de métastases 3 catégories : Résécable Résécable bordeline Non résécable / localement avancé = critères de jugement Localisation intra-pancréatique Envahissement artériel / veineux ± 180 Lu DS et Al AJR

6 Tumeur à droite de VMS = DPC VMS Al-Hawary MM et Al Radiology 2014

7 Tumeur à gauche de VMS = pancréatectomie Gauche VMS Al-Hawary MM et Al Radiology 2014

8 ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE Quelle imagerie d évaluation? 1. Le scanner biphasique : sec / sec / MPR - bilan d évaluation initiale IRM - Sensibilité et spécificité identiques au scanner - Tumeur isodense - Métastases hépatiques 3. Echo-Endoscopie - Petites tumeurs - Cytoponction 4. TEP - Bilan d extension? Walters DM al Ann Surg Oncol

9 Diagnostic positif : scanner ou IRM? 1. Détection du cancer pancréatique Scanner IRM 64 barrettes 3.0T Sensibilité : 95% 96% Spécificité : 96% 96% Pas de différence significative La disponibilité du scanner +++ Koelbinger et al Radiology 2011; 259 :

10 SCANNER OU IRM? 2. Détection métastases hépatiques scanner IRM Sensibilité : 69% 85% Sensibilité : analyse lésion par lésion 74%-76% vs 92%-94% Motosugi et al Radiology 2011 ; 260 :

11 RÉSUMÉ de la Classification TNM T1 : limité au pancréas < 2 cm T2 : limité au pancréas > 2 cm T3 : au-delà du pancréas T4 : pédicule coeliaque ou artère mésentérique supérieure N1 : régional M1 : métastases à distance (dont adénopathies) Examen histo-pathologique de la marge de résection R0 : en zone saine R1 : en zone microscopiquement envahie R2 : en zone macroscopiquement envahie 11

12 ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE 1.Évaluation morphologique Signes directs - Masse pancréatique Hypodense Isodense? = IRM Signes indirects - Voussure pancréatique - Dilatation canalaire : VBP Wirsung 12

13 ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE 2. Évaluation vasculaire Artères : TC, AMS, AHC, variantes Veines : VP, VMS Al-Hawary et al Radiology 2014 Morgan DE et al AJR 2010 Kim YE et al Radiology 2009 Cassinotto C et al Eur J Radiol

14 DONNÉES PRÉ-OPÉRATOIRES : n = 1670opérés ENQUÊTE AFC 2010 (janvier 2004-septembre 2010) IMAGERIE : PRÉDICTION de la NÉCESSITE d une RÉSECTION Résections artérielles Résections veineuses (n= 37/101) (n = 435/311) Sensibilité 59,4% 51,78% Spécificité 94,9% 92,53% VPP 21,7% 71,94% VPN 98,9% 83,85% Traitement néo-adjuvant - 2/3 des patients avec atteinte artérielle suspectée. - 1/3 des patients avec atteinte veineuse suspectée. 14

15 ARTÈRES TC et AHC - encerclement - irrégularités - sténoses -non résécable 15

16 CRITÈRES d ENVAHISSEMENT VEINEUX 2 cm et sans thrombose = résection veineuse et tumorale 16

17 17

18 ENVAHISSEMENT de la lame rétro-portale (LRP) = Critère formel de NON résécabilité lésions face postérieure de la tête = atmosphère cellulo-graisseuse à droite de l AMS (3 à 4 cm) en arrière de la VMS = la lame rétroportale contient plexus nerveux artères et veines pancréatico-duodénales supérieures et inférieures effacement de la graisse LRP thrombose des veines circulation collatérale 18

19 tronc v.gastro-colique 1er tronc jéjunal lame rétro-portale droite 19

20 scanner : bilan d extension critères classiques de non résécabilité Thesaurus cancérologie FFCD, SNFGE Vasculaires : occlusion, sténose, engainement semi-circulaire - TC, AHC, AMS, variante AHD - VP, VMS Envahissement organes adjacents en dehors du duodénum Métastases hépatiques Carcinose péritonéale Adénopathies à distance Métastases poumons et autres Hough et al AJR 1999 ; 173 :

21 COMMENT OBTENIR UNE EXÉRESE R0? 1- DPC «conventionnelle» avec histologie extemporanée - contrôle premier de l AMS si doute sur LRP - l envahissement de la LRP divise par 2 la survie 2- Lymphadénectomie «régionale» - pas de bénéfice de la lymphadénectomie «étendue» 3- Extension à la DPC conventionnelle - résections veineuses: 30% des patients (AFC 2010) - élargissement au côlon droit si extension antérieure dans le mésocôlon 21

22 La marge de résection marge de 2 mm = 30% R0 T VMS AMS VCI Ligne de résection encrée Marge de résection = distance entre tumeur et ligne de résection 22

23 Marge rétro-péritonéale: atmosphère cellulo-graisseuse à droite des 3-4 premiers cm de l artère mésentérique supérieure. Repérée et marquée par le chirurgien en salle. Toutes les marges sont examinées en coupe de 5 mm. remerciements JR Delpero 23

24 Autres critères d imagerie utiles 1.Thrombus veineux : tumoral/cruorique? 2. Origine artères hépatiques droite et gauche? 3. Artères et veines mésentériques supérieures? 1 ère artère jéjunale veine de drainage proximale 4. Graisse périvasculaire : LRP? Hyperdensité/disparition 5. Variantes artérielles? Artère hépatique droite TC : ligament arqué 24

25 Empreinte du ligament arqué Attention à l ischémie biliaire 25

26 Les vaisseaux en résumé Lame Rétro-Portale normale Sagittale TC et AMS Artère hépatique Dte 26

27 Progrès de l imagerie et de la chirurgie Émerge un sous-groupe de tumeurs qui constituent une zone grise entre résécable et non résécable = «tumeurs de résécabilité borderline»! Haut risque de marge de résection positive : R1 / R2 Quid d un traitement néoadjuvant pour obtenir R0? Varadhachary et al M.D. Anderson Cancer Center 27

28 les CONTRE-INDICATIONS à une Résection d Emblée Tumeurs «borderline» - Morbidité et mortalité post-opératoire prohibitives (30%) - Résultats carcinologiques décevants traitement «d induction» qui autorise une réévaluation * complique l interprétation en fin de traitement * laparotomie avec biopsie des gaines artérielles extemporané si biopsie négatives = résection «secondaire» (1 à 30%) survie au moins équivalente à résécables d emblée 28

29 TUMEURS DE RÉSÉCABILITÉ «BORDERLINE» (M.D. Anderson Cancer Center) - «Englobement» d un court segment de l artère hépatique (> 180 ) - Sans extension tumorale au tronc cœliaque - «Accolement» à l artère mésentérique supérieure < Occlusion sur un court segment : - VMS - veine porte ou confluence Katz and al J Am Coll Surg 2008 Varadhachary and al Ann Surg Oncol

30 Bilan initial non résécable + prothèse 6 mois après traitement néo-adjuvant : résécable 30

31 Un an après DPC : récidive 31

32 biopsie Envahissement lame rétro-portale : non résécable 32

33 ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE 3. Évaluation extra-pancréatique 1. Extension locale structures adjacentes 2. Métastases hépatiques : IRM de diffusion 3. Carcinose péritonéale 4. Adénopathies hors drainage local Ichikawa et al AJR

34 adénopathie 34

35 Faut-il intégrer la TEP-FDG dans le bilan d extension des cancers du pancréas résécables? M+ foie n = 23 cancer cancer TEP-FDG du pancréas potentiellement non résécable résécable n = 497 n = 287 n = 34 M+ radiologie n = 117 TEP-FDG : Localement évolué n = 86 pas de changement Autres n = 7 de stade n = 253 M+ ganglions n = 4 M+ poumons n = 6 M+ surrénales n = 1 La réalisation d un PET scan modifiait la stratégie thérapeutique dans 12% des cas Ces résultats doivent être confirmés dans une étude prospective La Lettre du cancérologue ASCO GI 2014 Prithviraj GK et al, abstr

36 le compte-rendu de scanner/irm ce que le radiologue ne doit pas méconnaître - Une sténose du tronc coeliaque : ligament arqué - Une artère hépatique droite - Un envahissement de la lame rétro-portale Mais plus difficile - Les métastases hépatiques - La carcinose 36

37 CAS CLINIQUES Pancréas 37

38 Cas n 1 Mr B Alain 49 ans Biologie Bili T 24 µmol/l, Bili C 14 µmol/l ASAT 2N, ALAT 3N, γgt 19N, PAL 3N Créatininémie 67 µmol/l, Protidémie 85g/L CA 19-9 à 606 U/ml Scanner 38

39 39

40 ? - Pancréatite -Tumeur céphalique - Pseudokyste céphalique 40

41 Art. splénique art. hép dte AMS toujours rechercher - art. hépatique droite - ligament arqué 41

42 VMS AH dte AMS Tumeur de l uncus 25mm T2? - AMS intacte - AMS au contact - VMS intacte AMS 42

43 AH dte v. splénique VMS v. més inf AMS 43

44 tumeur borderline - AMS? - AH dte? - VMS? - lame rétro-portale?? demandez-vous IRM? Oui : foie normal TEP? Non EE? Non 44

45 Finalement cette tumeur borderline est-elle résécable? Allez-vous discuter avec le chirurgien? Faut-il la biopsier et pourquoi? : traitement néoadjuvant - si oui lequel? - combien de temps? - quel contrôle? Quelles sont les chances d une résection R0? 45

46 Chirurgie DPC selon CHILD Résection de l AHDte naissant de l AMS massivement envahie Résection de VP 46

47 Anatomo-pathologie Adénocarcinome canalaire infiltrant moyennement différencié de 2.8cm Infiltrant le tissu adipeux peripancréatique au niveau de la lame rétro-portale Présence de très nombreux engainements péri-nerveux et de quelques emboles lymphatiques pt3, pn1 (1+/13),pM0 R1 sur les marges de résection VEINEUSE et AMS 47

48 les messages Grâce à la confrontation on peut envisager Un classement clairement borderline Un traitement néoadjuvant Une reconstruction vasculaire 48

49 Cas n 2 Mme T.Chantal, 56 ans ictère nu 80kg, 1.56m, BMI 32 Biologie Bili T 190µmol/L, Bili C 139µmol/L ASAT 3N,ALAT 7N,γGT 30N, PAL 8N Créatininémie 73 µmol/l, Protidémie 72g/L CA 19-9 à 2622U/ml Scanner 49

50 50

51 ? -TNE - adénocarcinome - TIPMP + ADK 51

52 Tumeur tête = 6 cm - engainement de l AMS?? - de la lame rétro-portale? - de la VMS? 52

53 cartographie artérielle pré-opératoire

54 Lame rétro-portale AMS Art. hépatique dte VMS 54

55 VMS Tronc veineux gastro-colique Veine més. inf kyste résécable? - oui - non - peut-être VMS 1 ère v. jéjunale 2 ème v. jéjunale 55

56 Scanner et Engainement Vasculaire Fibrose péri-artérielle ou tumeur? réaction desmoplastique? si engainement = biopsie première sur le bord droit, par abord gauche de l AMS AMS 56

57 Chirurgie DPC difficile selon CHILD Libération de l AHDte et de l AMS sans difficulté Résection veineuse avec reconstruction de l origine de la VMS, ligature de la Veine Splénique 57

58 Anatomo-pathologie Adénocarcinome canalaire infiltrant moyennement différencié de 6 cm TIPMP pt4 pn1 (1+/30) pm0 Marge veineuse R0 : 3 mm Marge artérielle R1 58

59 les messages Grâce à la confrontation on peut envisager - Biopsie première de la gaine de l AMS - Modalités chirurgicales différentes R1 59

60 Cas n 3 Mme L Françoise, 65 ans Ictère, amaigrissement dilatation VBIH et VBEH à l échographie 60

61 11 mai 2011 Tumeur 15 mm 61

62 - Écho- Endoscopie -TEP - CPRE? - envahissement VMS? - envahissement lame rétro-portale? - envahissement tronc coeliaque? 62

63 - Biopsie - Prothèse biliaire 17 mai 2011 Écho-endoscopie + biopsie = ADK 63

64 TEP positive RCP Que proposez-vous? 64

65 Cancer pancréatique borderline potentiellement résécable traitement néoadjuvant MD Anderson Cancer Center - Scanner : diagnostic du borderline - réunion multidisciplinaire - biopsie sous Echoendoscopie - décompression biliaire si nécessaire -Traitement systémique - Scanner restaging si réponse : chimio-rt - Scanner restaging si réponse ou stable scanner et marqueurs = CHIRURGIE 6 à 8 mois après diagnostic initial 65

66 Traitement néo-adjuvant - FOLFIRINOX neuro-toxicité grade II à l Oxaliplatine adaptation posologique bonne récupération diminution de la masse sur le scanner - Nouvelle RCP septembre 2011 séquence de radio et chimiothérapie FOLFOX pour optimiser les possibilités de résection - qu en pensez-vous? 66

67 Mai 2011 Septembre

68 4 janvier 2012 Et alors? Chirurgie DPC Mars

69 Récidive mai 2013 = DPT + chimio : gemcitabine Mars

70 Mars 2014 Métastases thoraciques Poumons + adénopathies médiastinales GEMCITABINE 70