Radiothérapie dans le cancer du col utérin. A. BENIDER Cours d université d été DOURDAN 2009

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1 Radiothérapie dans le cancer du col utérin A. BENIDER Cours d université d été DOURDAN 2009

2 Évolution des idées dans le traitement des cancers du col utérin 19 siècle: chirurgie traitement de base 20 siècle: Introduction de la radiothérapie Cancer du Col considéré comme radiosensible radiocurable

3 Avancées technologiques La RT bénéficie des avancées technologiques des années 1990 concernant : l imagerie du volume tumoral (col et ganglions) : TDM, IRM,TEP-FDG les appareils de traitement : Accélérateur linéaire : photons X (18 à 15 MV) Plateaux de curiethérapie (bas débit pulsé ou haut débit) la sécurisation des traitements Spécialisation du personnel (radiophysicien) Contentions des patients Réseau informatique

4 Radiothérapie dans le cancer du col utérin: véritable paradigme Stérilise plus de 50 % des cancers du col Eifel PJ, et al Time course and outcome of central recurrence after radiation therapy for carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Cancer 2006;16: % of patients received chemotherapy

5 Radiothérapie dans le cancer du col utérin: véritable paradigme RTOG 0128: Survie Sans Récidive à 2 ans : 69% Rechute locorégionale à 2 ans : 26% 55% des rechutes sont locales

6 Etude randomisée comparant la chirurgie à la radiothérapie stade Ib et IIa Lancet 1997; 350: Landonni stade Ib et IIa

7 Référentiels NCCN (National Compréhensive Cancer Network) Thesaurus SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SFOG (société française d'oncologie gynécologique)

8 Stades IA2-IB1 sans atteinte ganglionnaire à l imagerie lymphadénectomie pelvienne coelioscopique première Si pn(0) Colpohystérectomie élargie aux paracervix proximaux (IA2) *Curiethérapieutérovaginale suivie hysterectomie extra faciale curiethérapie utéro-vaginale suivie d une ACHE (Thesaurus) Si pn(0): surveillance Si pn(1): ARC Trachelectomie Curage P ARC et curiethérapie ACHE (IA2) Thesaurus Si pn(0): surveillance Si pn(1): ARC Si pn(1) ARC Hysterectomie si t residuelle Si désir de grossesse et, taille tumorale < 2cm et, absence d embole et, pn (0) pelvien et, marge endocervicale >= 8mm

9 Facteurs pronostiques des cancers du col utérin. l extension ganglionnaire dépend du stade pelvien lombo-aortique IA1: < 1% - IA2: 3% et 5%. - IB : 17% 6% II : 22% 12% III : 50% 35%

10 Risque d atteinte parametriale Taille tumorale Stade FIGO 1cm 3.4% 2cm 6% 3cm 9.6% 4cm 12% IA1-1% IA2-2% IB1 6% - 31% IB2 15.6%-63% IIA 58% Girardi Gynecol Oncol 1989;34:206 Wright Cancer 2007;110:1281 Covens Gynecol Oncol 2002;84:145 Benedetti-Panici Cancer 2000;88:2267

11 Risque d atteinte parametriale Emboles Pelvic pn1 Négatif 9.4% Positif 84.4% Négatif 6% Positif 48% Girardi Gynecol Oncol 1989;34:206 Wright Cancer 2007;110:1281 Covens Gynecol Oncol 2002;84:145 Benedetti-Panici Cancer 2000;88:2267

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13 Prospective Surgical-Pathological Study of Disease-Free Interval in Patients with Stage Ib Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study GYNECOLOGIC ONCOLOGY 38, (1990

14 Prospective Surgical-Pathological Study of Disease-Free Interval in Patients with Stage Ib Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study GYNECOLOGIC ONCOLOGY 38, (1990

15 Prospective Surgical-Pathological Study of Disease-Free Interval in Patients with Stage Ib Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study GYNECOLOGIC ONCOLOGY 38, (1990

16 Stades IA2-IB1 sans atteinte ganglionnaire à l imagerie lymphadénectomie pelvienne coelioscopique première Si pn(0) Colpohystérectomie élargie aux paracervix proximaux (IA2) *Curiethérapieutérovaginale suivie hysterectomie extra faciale curiethérapie utéro-vaginale suivie d une ACHE (Thesaurus) Si pn(0): surveillance Si pn(1): ARC Trachelectomie Curage P ARC et curiethérapie ACHE (IA2) Thesaurus Si pn(0): surveillance Si pn(1): ARC Si pn(1) ARC Hysterectomie si t residuelle Si désir de grossesse et, taille tumorale < 2cm et, absence d embole et, pn (0) pelvien et, marge endocervicale >= 8mm

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19 Stade IB2 et IIA > 4cm Bulky Stade IIB, IIIA, IIIB, IVA ARC pelv + curietherapie ARC pelv + LAO curietherapie Curage coelio premier ACHE NCCN Thesaurus SFOG SIGN N-ou N+pelv Recommandation Pas de standard N+ LAO Recommandation Pas de standard +++ Recommandation Pas de standard si reliquat Recommandation Pas de standard +++ Standard ++++ N+ LAO option Chimiotherapie M+ M+ M+ Si reliquat option Standard N+ LAO

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21 Etude randomisée comparant la chirurgie à la radiothérapie stade Ib et IIa Time since treatment (months) Lancet 1997; 350: Landonni stade Ib et IIa

22 Etude randomisée comparant la chirurgie à la radiothérapie stade Ib et IIa Lancet 1997; 350: Landonni stade Ib et IIa

23 ARC et radiothérapie Etude randomisée GOG : Cisplatin radiation and adjuvant hysterectomy compared with Radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage Ib cervical carcinoma Progression free survival p : HENRY M. KEYS The New England Journal of Medicine April 15,1999

24 ARC et radiothérapie Overal survival p : HENRY M. KEYS The New England Journal of Medicine April 15,1999

25 Stades IIbd, III, IVa ARC vs Radiothérapie Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 10s (May 15 Supplement), 2003: pp 211s-217s

26 Net benefice de la RT-CT

27 Meta-analyse (J. A. Green 2005) SSR : Bénéfice absolu de 16 % à 5 ans SG : Bénéfice absolu de 12 % à 5 ans Contrôle local Taux des métastases à distance Risque de décès de 30 à 50% Bénéfice évident : RT-CT à base de CDDP Stades avancés

28 Meta-analyse (J. A. Green 2005) Toxicités aigues grade 3 et 4 Number of trials Treatment (events/patients) Control (event/patients) Odds ratio (95%CI) p Site of toxicity Haemoglobin White cell count Platelets Haematological not Otherwise specified ,13,25, , ,24,25 3 7,8,21 64/ / / /390 30/796 74/979 2/874 5/ ( ) 2.21 ( ) 3.73 ( ) 8.60 ( ) 0.06 < < Genitourinary Gastrointestinal Neurological dermatological 6 7-9,13, ,10,13,26 3 9,10, ,13 9/ /1106 3/653 15/836 18/941 40/941 2/484 11/ ( ) 2.22 ( ) 1.11 ( ) 1.09 ( ) 0.03 <

29 Rationnel prise en charge cancer col utérin localement évolué Association Radiochimiothérapie Faut il faire une chirurgie de cloture après RTCT? 1 seul essai randomisé GOG (n=256) (Keys et al Gynecol Oncol 2003;89:343) RT + HT vs RT Pas de différence pour les complications Gain sur survie sans récidive mais Pas de gain sur survie globale

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