Intérêt du curage central prophylactique dans les carcinomes papillaires de la thyroïde. Dr Chaouche, Dr Bouhafara,, Dr Fergani Dr.

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1 Intérêt du curage central prophylactique dans les carcinomes papillaires de la thyroïde Dr Chaouche, Dr Bouhafara,, Dr Fergani Dr.Kemchi Pr Belbekri

2 A PROPOS D UN CAS

3 Patiente R.F. âgée de 21 ans; consulte chez nous pour une tuméfaction cervicale antérieure apparue il y a deux mois, dure, mobile à la déglutition, augmentant rapidement de volume, sans adénopathies palpables

4 Echographie cervicale Nodule thyroïdien hypoéchogène de 25 x12 mm Pas adénopathies

5 Cytoponction à l aiguille fine (carcinome papillaire)

6 Bilan thyroïdien correct Bilan d extension négatif Radiographie du thorax Scintigraphie osseuse Echographie hépatique

7 Cancer papillaire thyroïdien Tumeur Adénopathies Métastases T1 t<2cm ne dépassant pas la capsule de la thyroïde T2 T de 2 à 4cm ne dépassant pas la capsule de la thyroïde T3 t>4 cm sans dépasser la capsule de la thyroïde T4a invasion locale(tissu sous cutané trachée )résecable chirurgicalement T4b atteinte pré vertébrale ou carotide ou vx médiastin sup.non résecable par chir. N0 absence N1a adénopathies cervicales homo latérales N1b adénopathies bilatérales ou controlatérales ou médiastinales M0 absence M1 présence

8 La malade a bénéficié d une thyroïdectomie totale avec un curage médiastino-récurrentiel bilatéral, incision cervicale type Kocher Ablation des drains à J3 LSI post-op normale Calcémie normale Sortie J4

9 Anatomie pathologique

10 Thyroglobuline post-operatoire

11 Echographie post-opératoire

12 Scintigraphie thyroïdienne

13 Après l étude anatomo-pathologique de la pièce opératoire Tumeur Adénopathies Métastases T1 t<2cm ne dépassant pas la capsule de la thyroïde T2 T de 2 à 4cm ne dépassant pas la capsule de la thyroïde T3 t>4 cm sans dépasser la capsule de la thyroïde N0 absence N1a adénopathies cervicales homo latérales N1b adénopathies bilatérales ou controlatérales ou médiastinales M0 absence M1 présence T4a invasion locale(tissu sous cutané trachée )résecable chirurgicalement T4b atteinte pré vertébrale ou carotide ou vx médiastin sup.non résecable par chir.

14 Malade orientée au service de médecine nucléaire pour irathérapie.

15 Faut- il faire un curage central prophylactique pour tous les cancers papillaires de la thyroïde?

16 Dans les 20 dernières années; le cancer différencié de la thyroïde : le taux d augmentation le plus rapide dans le monde (8.7 pour 100,000 personnes dans les USA ) Le cancer papillaire, représente 75 à 80 % des cancers thyroïdiens différenciés

17

18 DESCRIPTION DU CURAGE DU COMPARTIMENT CENTRAL L incision est la même pour une thyroïdectomie classique ( type Kocher ). Les nerfs récurrents sont disséqués de façon atraumatique. Il devrait se faire en bloc plutôt que de façon sélective (berry picking). Le temps nécessaire est 30 à 45 mn plus le temps d une thyroïdectomie classique. La durée d hospitalisation est la même.

19

20 RECOMMANDATIONS ATA (American Thyroid Association) 2012 Recommandations européennes ETA 2006 NCCN (national comprehensive cancer network) 2012 Japan ( JSTS / JAES 2011) recommandé seulement pour les tumeurs T3, T4 n est pas systématique mais intérêt pour stadification et donc prise en charge ultérieure (ira thérapie et suivi ). recommandé si : T 3, T4 Age < 15 ou >45 Antécédents d irradiation cervicale Variante agressive, extension extrathyroïdienne, nodules bilatéraux recommandé

21 ARGUMENTS POUR LE CURAGE CENTRAL

22 ARGUMENTS POUR Diminuer le taux de récidive. Moo TA, McGill J, Allendorf J, Lee J, Fahey T 3rd, Zarnegar R. Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroid carcinoma World J Surg Jun;34(6): doi: /s Taux de récidive de 16.7 à 4.4 % So YK, Seo MY, Son YI. Prophylactic central lymph node dissection for clinically node-negative papillary thyroid microcarcinoma: influence on serum thyroglobulin level, recurrence rate, and postoperative complications Surgery Feb;151(2): doi: /j.surg Epub 2011 Apr 17. Taux de thyroglobuline de 2.24 à 1.07 ng/ml

23 ARGUMENTS POUR L évidement secondaire(reprise),comporte un risque plus élevé de paralysie récurrentielle et d hypoparathyroïdie définitive.

24 COMPLICATIONS DU CURAGE DU COMPARTIMENT CENTRAL LORS D UNE REPRISE Réalisé par des chirurgiens entrainés le risque de complication est presque le même que pour une thyroïdectomie totale seule : Thyroïdectomie totale seule Thyroïdectomie totale avec curage central Reintervention pour curage central Paralysie récurrentielle 4% 6% 15-20% Hypoparathyroidie transitoire 8% 14% 25% Hypoparathyroidie définitive 0% 2% 15%

25 ARGUMENTS POUR Une reprise chirurgicale comporte un risque de stress secondaire pour le patient et un coùt superieur pour l établissement

26 ARGUMENTS POUR Limites de l échographie dans l exploration du 6 ème compartiment ganglionnaire. Sensibilité = 37 % *Shimamoto K, Satake H, Sawaki A, Ishigaki T, Funahashi H, Imai T 1998 Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography. Eur J Radiol 29:4-10 *Roh JL, Park JY, Kim JM, Song CJ 2009 Use of preoperative ultrasonography as guidance for neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. J Surg Oncol 99:28-31

27 ARGUMENTS POUR L évidement ganglionnaire prophylactique permet la classification précise du stade ganglionnaire et permet de guider le traitement et le suivi ultérieur.

28 ARGUMENTS POUR Le curage ganglionnaire prophylactique permet de diminuer les doses d irathérapie ultérieures, et donc ses effets secondaires : ( Tuméfaction cervicale, xérostomie et sécheresse buccale, infertilité(homme), fausse couche (femme), nausées, vomissements, troubles du transit, asthénie, troubles gustatifs, hypothyroïdie, apparition d un deuxième cancer et leucémie ).

29 LA SURVIE? Pour la plupart des auteurs les métastases ganglionnaires dans le carcinome papillaire de la thyroïde n ont pas d incidence sur la survie, mais des études récentes suggèrent que ces métastases ont une influence significative sur la survie. S Costa, 1 G Giugliano, 1 L Santoro, 2 A Ywata De Carvalho, 1,4 MA Massaro, 1 B Gibelli, 1 E De Fiori, 3 E Grosso, 1 M Ansarin, 1 and L Calabrese 1 Role of prophylactic central neck dissection in cn0 papillary thyroid cancer Acta Otorhinolaryngol Ital April; 29(2): Tisell LE, Nilsson B, Mölne J, et al. Improved survival of patients with papillary thyroid cancer after surgical microdissection. World J Surg. 1996;20(7): White ML, Gauger PG, Doherty GM Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer World J Surg May;31(5): Zaydfudim et al en 2008; sur patients : Le statut ganglionnaire primitif ne modifie pas la survie que chez les patients plus de 45 ans.

30 Récidive Stadification Morbidité Pas d incidence sur la survie Morbidité si reprise Sensibilité faible de l échographie pour le compartiment central Dose moindre d irathérapie ultérieure

31 CONCLUSION La pratique courante d un curage central prophylactique au cours de la chirurgie des cancers papillaires thyroïdiens expose les malades à des risques secondaires, mais elle permet aussi d obtenir des bénéfices ultérieurs, ces derniers ont montré leur supériorité par la plupart des études récentes.

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